针对不同类型的高血压急症，临床应如何进行治疗？

2021-09-04922原创：医学界心血管频道

高血压急症是指血压突然显著升高，伴有靶器官损害的临床综合征。由于其不仅危害心、脑、肾等重要靶器官功能，甚至严重危及生命，近年来有诸多研究关注其常见诱因的治疗方法。

对此，在2021欧洲心脏病学会（ESC 2021）年会上，来自意大利布雷西亚大学的Maria Lorenza Muiesan教授就“高血压急症常见诱因的治疗：更新”作了精彩的报告。

图1 Maria Lorenza Muiesan教授的演讲标题

根据一项对急诊科高血压急症急救的系统回顾和荟萃分析，高血压急症造成的器官损害中最常见的是肺水肿/心衰（31%），其次是缺血性卒中（28%）和急性冠状动脉综合征（16%）。

那么针对不同的高血压急症，临床应如何进行治疗呢？

拟交感神经药相关的高血压急症

嗜铬细胞瘤或摄入拟交感神经药（苯丙胺或可卡因）可导致血压的急性和严重升高。

《美国医学杂志》曾报告一例年轻男性可卡因使用者的心脏破裂。一名25岁男子被其妻子发现昏迷在其公寓的浴室内，其妻子打电话给急救中心，心肺复苏术在几分钟内迅速启动。患者被插管转移到当地一家医院的急诊室，经过1小时的加强心脏生命支持后，患者被宣布死亡。患者的亲属报告其有可卡因滥用史，且在前两天曾抱怨上腹部不适。

图2 论文标题

发表于JAHA的一篇文章则总结了苯丙胺相关心肌病的治疗进展。

图3 论文标题

研究指出，咪唑安定等苯二氮卓类药物可用于减轻兴奋和交感刺激。尽管有证据表明苯丙胺诱发心动过速和高血压的患者服用β受体阻滞剂是安全的，但对于有严重心功能不全的患者，仍建议低剂量起始，并谨慎地进行剂量滴定。

含有α-1和β-肾上腺素能受体拮抗剂的药物，如拉贝洛尔和卡维地洛，能提供更完全的肾上腺素能阻滞。伊伐布雷定也可以降低心率，但不会显著降低血压。

急性主动脉综合征的院内治疗

院内治疗急性主动脉综合征时，充分控制以下三点非常重要：

1.疼痛（阿片镇痛）；

2.心率（<60b/分钟）；

3.血压[收缩压（SBP）100-120mmHg]。

一线药物以β受体阻滞剂为代表。在某些情况下，需要使用血管扩张剂（如硝普钠）快速达到最佳SBP，先使用β受体阻滞剂以抵消反射性心动过速和血管扩张剂治疗可能伴随的肌力增加。

急性心力衰竭的治疗

由动脉血压快速过度升高引起的急性心力衰竭通常表现为急性肺水肿，应将迅速降低血压视为主要治疗目标，并尽快开始。建议使用静脉血管扩张剂结合环路利尿剂进行积极降压（最初几个小时内降压幅度为25%，此后谨慎降压）。

需要注意的是，研究发现前24小时的收缩压下降与30天和180天时的肾功能损害和不良后果增加相关，因此给急性心力衰竭患者服用血管扩张剂时，应特别注意血压监测。

然而，一项系统评价指出，急诊室的急性心力衰竭患者使用静脉血管扩张剂仍缺乏证据。

图4 论文标题

该研究表明，硝基血管扩张剂在急诊用于治疗急性心力衰竭时，确实可以改善短期症状，而且服用是安全的，没有数据表明其影响死亡率。但关于肼屈嗪和依那普利等其他常用的血管舒张药，安全性和有效性的公开数据很少。

缺血性卒中的治疗

《ESC高血压委员会关于高血压紧急情况管理的立场文件》指出，高血压急症需要立即进行降压治疗，并根据不同临床表现推荐了不同的降压目标和一线治疗方案等，其中包括缺血性卒中相关的治疗方案。

表1 《ESC高血压委员会关于高血压紧急情况管理的立场文件》中推荐的降压方案

值得重视的是，由于岛叶皮质缺血性病变会增加心脏并发症的风险，并可导致血压变化、心律失常和心肌细胞溶解，在卒中期间和卒中后都可能发生猝死。

图5 卒中引起猝死的病理生理学机制

有研究对比了重度缺血性卒中患者强化降压与标准降压治疗的效果，结果显示两组患者死亡或残疾的主要结局没有显著差异。此外，与指南推荐的降压方案相比，尽管临床医生报告强化降压的患者脑出血发生率降低37%，但强化降压增加了52%的死亡率。

另有研究指出，谨慎滴定并在24小时内持续平稳控制SBP（甚至可能达到120-130mmHg），可使因轻度至中度急性脑出血住院的成年患者获益。

仅供医学人士参考