贺航咏教授：ICU内IBPA发病机制及患者免疫状态评估
侵袭性支气管肺曲霉病（IBPA）的临床表现及影像学表现均缺乏特异性，这也为早期发现及诊断带来困难，了解其发病机制及患者免疫状态，对于提高该病的诊断率、改善患者预后具有明确意义。
曲霉感染与免疫机制
IBPA的发病机制
黏液纤毛的系统防御机制
黏液纤毛系统与黏液层：正常黏液层厚约5~10 μm并可进一步分为两层，黏液层的表面为凝胶层，较为坚韧和黏稠，有利于黏附沉积的颗粒，黏液层的深层黏稠度较低，便于纤毛旋转和驱动黏液层移动；某些疾病可能因为引起黏液层的组成成分发生变化，不利于纤毛摆动清除，导致其他分泌物潴留，这种情况可见于囊性肺纤维化和哮喘。
气道壁结构与黏液纤毛系统：纤毛长约5~7 μm，以1000~1500次/min的频率同步摆动。纤毛向前摆动，纤毛尖端广泛触及凝胶层，并推动其向前移动；纤毛向后摆动时，纤毛明显弯曲，完全收缩于溶胶层中，以降低回摆时的阻力。
黏液中含有免疫球蛋白IgA。IgA由浆细胞和淋巴组织生成，这一体液免疫因子，对外源性蛋白、细菌和病毒具有重要的防御作用。
曲霉菌也可以通过多种方式逃脱免疫监视。曲霉菌在黏液纤毛层通过胶霉毒素、烟曲霉酸和曲霉毒素破坏黏液纤毛层的稳定性；曲霉菌也可通过疣孢漆斑菌原抑制上皮细胞纤毛的摆动和活性。一旦曲霉菌被捕获，其可以通过上述毒素帮助其逃逸，进而使后续曲霉的孢子更易在上皮定植。此外，曲霉菌还能够产生唾液酸基团，使其更易与气道表面，尤其是呼吸道内皮细胞基底膜相结合，并对其进行破坏。其还可通过丝氨酸蛋白酶破坏肺泡上皮细胞，使局部屏障功能受损，最终实现定植和感染。
巨噬细胞的防御机制
IBPA的临床分类
免疫缺陷与致病菌
重症患者IPA感染免疫机制
糖皮质激素增加IBPA风险的机制
慢阻肺-IPA的免疫机制
肝硬化相关免疫缺陷机制
肝硬化导致中性粒细胞数量减少：
由于脾隔离将会降低中性粒细胞的数量。
吞噬功能不全：
尤其是感染部位吞噬功能的减弱，这取决于肝脏疾病的阶段。
趋化功能不全：
内皮细胞黏附能力和炎性细胞迁移能力的下降。
糖尿病合并IPA的发病机制
免疫功能异常：①中性粒细胞：趋化功能、吞噬功能、细胞内杀菌作用均减弱；②淋巴细胞：活化受限；③免疫球蛋白、补体、抗体等重要物质分泌减少：由于长期血糖控制不良，蛋白质代谢受损。 血糖升高：①为真菌的生长创造了适宜的环境；②增高的血浆渗透压使免疫细胞杀菌能力减弱。 微血管并发症：①肺部微血管病变；②通气/血流比例失调，局部组织缺氧致抗感染能力减弱。
重症流感患者IPA易感性
与IL-10升高有关：流感病毒自身可抑制巨噬细胞和T细胞功能；重症流感引发的强烈的固有免疫反应介导的细胞因子（如IL-10）水平升高同样有害。IL-10负性调控固有免疫和获得性免疫，增加患者低对IPA的依感性。
与CD4 T细胞有关：在流感合并IPA患者中，CD4 T细胞计数＜200/μl，提示如果流感患者有特异性免疫缺失或异常容易发生IPA。
重症患者IPA相关临床免疫评价
重症患者IBPA相关免疫功能评价
粒细胞水平：①N计数＜500×106 /L，感染的易感性显著增加；②N计数＜100×106 /L，粒细胞免疫防御机制几乎完全丧失。 粒细胞减少或缺乏的持续时间（t）：①10天＜t≤3周，细菌感染的分割线明显增加；②t＞3周，真菌感染的风险显著增加。 IgG水平：IgG＜2000 mg/L时，感染的易感性显著增加。尤其是荚膜菌感染。 T细胞亚群计数（CD4 T细胞）：①＜500×106 /L，细菌性肺炎、结核（典型）、Kaposi肉瘤；②＜200×106 /L，PCP、结核、隐球菌、弓形虫感染、淋巴瘤；③＜50×106 /L，CMV、非结核分枝杆菌。
本内容根据“重症肺言之ICU内侵袭性支气管肺曲霉菌病论坛”整理。