浅谈甲状腺结节的治疗不足与治疗过度

随着甲状腺结节发病率的日益增高，接受甲状腺切除手术的患者也越来越多。由于许多医生对疾病的认识不足，导致患者不能得到与疾病相对应的正确治疗，即治疗不足与治疗过度。尽管国内外已有相关指南作为指导和规范，但在实际临床工作中上述情况仍时有发生，目前已引起了医务界和全社会的广泛关注。治疗不足是指诊疗过程及结果没有达到目前诊疗规范的基本要求。治疗过度是指由医疗机构提供的超出个体和社会需求的医疗服务。其发生原因与医生自身原因、患者主观原因及社会因素等密切相关。治疗不足与治疗过度都会给患者造成身体及心理的巨大伤害。治疗不足与治疗过度的概念具有明确的时间性，可随着医学的发展而变化，与对疾病认识的不断深化有关。因此在多数情况下治疗不足或过度并不代表治疗上的失误，也不能归结为医疗差错和事故。治疗不足与治疗过度同样存在着地域差异，如在甲状腺微小癌的治疗及TC手术切除范围等方面，我国与欧洲及美国都有一定的区别。哪一种更科学、更合理则需大量的流行病学资料及临床循证医学资料来完善和支持。因此，如何认识甲状腺结节的规范化诊疗与临床指南显得尤为重要。本文将结合当下国内新版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称'指南'），深入讨论在外科治疗中的治疗不足与治疗过度问题。未严格遵守甲状腺良性结节手术适应症此类问题多见于治疗过度，在临床工作中并不少见。如本院门诊一位患者：女，72岁，冠心病病史10年，糖尿病病史20年（伴视网膜病变）。彩超示：甲状腺右叶多发结节，较大约0.3 cm×0.2 cm，均是低至无回声，形态规则，界限清，内部及周边未探及血流信号。甲状腺左叶结节大小约1.5 cm×0.9 cm，等回声，似为多个融合而成，其内可见斑片样强回声，边界欠清，形态欠规则，内部及周边可见血流信号。双侧颈部未见异常肿大淋巴结。TT3 1.48 nmol/L，TT4 63.70 nmol/L，FT3 4.40 pmol/L，FT4 13.80 pmol/L，TSH 1.222 mIu/L。于当地医院行双侧甲状腺次全切除术，病理为双侧结节性甲状腺肿。术后患者出现甲状腺机能减退症状，口服优甲乐后出现心慌和心悸，无法坚持正常服用，致使患者术后甲状腺功能减退症状不能纠正，生活质量下降。我国'指南'明确指出，出现下列情况的甲状腺良性结节可考虑手术治疗：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并TC高危因素。对无需手术的甲状腺良性结节患者可定期随访。依据术前甲状腺超声征象，该患者甲状腺左叶结节不排除恶性可能。对此类患者，应在术前充分评估其良恶性，可行细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），若结节为良性，根据'指南'中甲状腺良性结节的手术适应证可定期随访，不需手术；若结节为恶性，应结合患者手术和麻醉的风险、伴发疾病、随访的便利、患者的意愿及术后依从性等因素与患者及家属进行良好的沟通，阐述手术的利与弊，制定个体化治疗方案。对老年患者还应注意长期服用优甲乐所产生的心脏毒性。此外，对于2次甚至多次甲状腺术后的患者，再次手术会大大增加RLN及甲状旁腺的损伤几率，其中甲状旁腺的损伤更为常见。因此，对此类患者除关注上述问题外，还应在术前复查血钙及甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH），充分评估甲状旁腺功能，深刻认识再次手术可能出现并发症的风险。术中切除标本未行快速病理检查，按照良性结节处理，术后病理证实为TC，手术范围不够目前由于我国医疗资源分布不均，仍有一些基层医院无法进行术中快速冰冻切片检查，只靠医生的经验来判断甲状腺结节的良、恶性，这种方法主观性差，无科学性可言，往往给患者造成巨大的伤害。本院于2013年收治了一位患者：女，30岁，7 d前在下级医院因双侧甲状腺多发结节行右叶次全切除术，左叶部分切除术，术中未行快速病理；术后病理：右侧甲状腺微小乳头状癌，左侧结节性甲状腺肿。为行2次手术转入本院，给予双侧甲状腺全切除术及右颈中央区淋巴结清扫术。术后病理：残余腺体内未发现癌细胞，右颈中央区淋巴结转移（1/6）。'指南'指出，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。包括'指南'在内，其他很多学者也提出术中在有效保留甲状旁腺和RLN情况下，应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。根据ATA指南和欧洲共识，一侧为TC，当对侧甲状腺有结节或其他病变时，建议行双侧甲状腺全切术。分化型TC术中在有效保留甲状旁腺和RLN的情况下，应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。故该类型患者属于治疗不足。那么此类型的患者是否需进行2次手术呢？'指南'指出：复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访；若首次手术方式为患侧腺叶部分切除术（仅保留少量非肿瘤腺体组织），如方便随访、患者依从性好，也可暂不手术，在TSH抑制治疗下密切随访，一旦发现异常，再次外科处理。也就是说，对危险度分层为中、高危的患者及残余较多非肿瘤腺体的患者才需行2次手术。而对再次手术时机的选择，'指南'建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后（3个月后）施行手术。术后10 d至3个月是术区炎症、水肿最为严重的时期，若此时行手术治疗可大大增加患者发生术后并发症的风险。此外，对DTC术后的患者，除内分泌抑制治疗外，还应考虑是否具备131I治疗适应证。131I治疗是分化型TC术后治疗的重要手段之一。不仅可清除术后残留的甲状腺组织，还可清除无法切除的转移病灶。'指南'建议除所有癌灶均<1>131I清甲治疗。因此，对有131I治疗适应证的患者，术后应暂缓内分泌抑制治疗，为131I治疗创造有利条件。结 语对治疗过度，要求各级医院在严格把握指南内容的同时，结合我国国情进行综合考虑，为患者制定合理的治疗方案。对治疗不足，其发生原因一方面是由于对指南的认识不足，另一方面原因是术前对甲状腺结节的评估并不全面。对于后者，建议在临床工作中对超声下可疑的结节进行细针穿刺活检以明确结节性质。此外，对于术前伴有可疑肿大淋巴结的患者，建议行颈部CT检查，进一步对淋巴结性质进行评估。但要注意的是，颈部增强CT可能会影响术后131I的治疗，因此其并不是术前的常规检查手段。治疗不足和治疗过度在医疗活动中时有发生，给患者带来伤害的同时也会成为医患纠纷的导火索，且造成医疗资源的巨大浪费。本文通过对甲状腺结节的治疗不足或治疗过度等有关问题进行讨论，希望能促使各级医院外科医生在临床工作中加深对此类问题的认识，提高对甲状腺结节治疗指南的重视程度，提高医疗技术水平及质量。