复发性口腔溃疡的辨证施治
中医书友会第1543期
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I导读：复发性口腔溃疡多因心脾积热或阴虚火旺熏灼而起，亦有因脾虚或肾虚而溃破不愈的。但临床所见，患者病情多数更加复杂，且常因感染而虚实并见，寒热互参。故治疗此病当细审，只有明确病因病机，洞悉寒热虚实，方有望治愈此病！（编辑/闫奇峰）
复发性口腔溃疡的辨证施治
作者/汪庆安
一、辨治思路
复发性口腔溃疡属“口疮”等范畴。多因心脾积热或阴虚火旺熏灼而起，亦有因脾虚或肾虚而溃破不愈的。针对实证，一般泻火解毒即可获效，虚证则相对棘手。常见有阴虚，与津液不足，虚火熏灼有关；有脾虚，与气血不足，口舌失养有关；有肾虚，与精虚火衰，浮火上越有关。
但临床所见，患者病情多数更加复杂，且常因感染而虚实并见，寒热互参。故治疗此病当细审，只有明确病因病机，洞悉寒热虚实，方有望治愈此病。
心之窍在舌，脾之窍在口，故口舌生疮多从心脾积热治。胡黄连、栀子、蒲公英等可胜任，同时它们又可解毒，兼治感染。患者若因食积而内生湿热或表现大便干结难下，可选大黄、枳实来釜底抽薪，以治其本；若因情志不遂而加重，郁火乃祸首，当选川楝子、柴胡解郁散火；患者若喜食辛辣，嗜好饮酒，当清胃火为先，可选知母、石膏。
一般骤然发病，灼痛明显的，多属实证，相对容易控制。若是反复发作或经久不愈的就另当别论了。如阴虚火旺患者，其火乃虚火、燥火。如不纠正阴虚，其火难清。此时当选生地、麦冬、玄参等来滋阴润燥，兼清虚火。若患者兼见湿热，则改用鳖甲、女贞子、旱莲草等清补之品。
口腔黏膜与胃相通，皆属消化系统，故有些口疮可能与脾虚有关。临床若发现患者伴食少乏力等症的多属于此。补脾之法可增气血，长肌肉，使得口腔得养而疮口渐愈。
我喜用黄芪、甘草、苍术等。此三药都能补脾益气，且各具优势。黄芪善补气托毒，生肌敛疮，且性升提，针对气虚患者，此药不可或缺，当以之为主。甘草兼能解毒，此病多表现炎症，常伴感染，故大可派上用场。
选甘草还有另一用意：西医认为此病为自身免疫性疾病，可用免疫抑制剂控制病情。而甘草具类激素样作用，自然能对此病的控制发挥效用。脾虚易生湿，故脾虚口疮多伴湿盛，甚至湿阻。这有碍气血上荣，对疮口愈合不利，故燥湿不可小视。
另外，此病的发生有时与缺乏维生素B族、锌等微量元素有关，而脾虚食少有碍这些营养物质的吸收，反之，缺锌亦可导致食少等症，故选苍术增食欲，纠正营养失衡势在必行。建议舌苔滑腻的脾虚患者选加之。
临床常遇到阳虚体质而患此病的。脉症毫无热象，反以肢冷畏寒、周身无力、容易感冒等症为显。他们的口疮多久不愈合，考虑应与元阳不足，失于温煦有关。这时可通过益肾填精、温补命门来纠正体质，促其愈合。
肉苁蓉温而不燥，又善填精，当为首选。除能温养疮口外，它一来可补命门火以旺脾气，使脾健而其窍(口)得健；二来可补精血以生元气，从而提升机体抗病能力。患者若虚寒较甚，可加肉桂等协助温补。若无湿热等邪掺杂，可加白及生肌敛疮，缩短疗程。
此病的特点是反反复复，不易痊愈，说明虚证占主要因素。现代医学也认为此病与免疫功能低下有关，故扶正很重要。养阴是扶正，补脾是扶正，益肾也是扶正。只要对症而补，终有可能解决易反复这个难题。
虚性口疮不易痊愈还有一个原因，就是气血运行迟滞。虽然这也是因虚引起的，但它终究成为了另一方面的致病因素，间接加重了病灶失养状态。故补虚基础上最好添加鸡血藤、当归、川芎等品以流通气血，纠正虚滞，使动静结合、相得益彰。换言之，此病之虚宜动补，方可使其生机勃勃。
二、用药心得
1.胡黄连
口疮若属心脾积热，见多处溃烂，灼热而痛，口臭便干，胡黄连为我的首选。此药起泻火化浊作用，临证可以用泻心汤加减，也可以加蒲公英清热解毒。个人感觉，此药作用十分强大，缺点是味道太苦。
2.细辛
细辛为疮家圣药，起收湿疗疮作用，又能止痛，但不适合虚火引起的口疮。
3.肉桂
肉桂多用于阴虚火旺，虚火上炎引起的口疮，可引火归原。此型口疮此愈彼起，反复发作，有阴虚体征，治疗时在养阴解毒基础上加肉桂收浮游之火是很必要的，一般我用5g。
4.蜈蚣
我曾治疗一例顽固性口腔溃疡，局部溃烂严重，用清热敛疮等常规疗法效果不明显，后来按毒瘀论治，在原方基础上加蜈蚣、皂角刺破瘀攻毒，很快取得了效果。此药我也用来治疗臁疮、褥疮等。
5.黄芪
若疮口久不愈合，遇劳加重，伴脾虚之象，此为黄芪所长。黄芪擅长托毒生肌，对虚弱而疮口不愈合的很适合，只是要重用方可显效。脾虚中气不足，升运无力，气血不能上荣，故久不敛疮。黄芪补中益气升阳，配升麻等多可获效。
三、辨证分型
1.心脾积热
口舌生疮，灼热疼痛，患处充血，口臭心烦，舌红苔黄，脉数。用药可选胡黄连、蒲公英、栀子等。
2.阴虚火旺
口舌疮口略红，疼痛不甚，但痛势绵绵，此起彼伏，伴咽干潮热，舌红，脉细数。用药可选玄参、生地、鳖甲等。
3.气血两虚
口疮久不愈合，疮面色淡，伴乏力气短，食少头晕，舌淡苔白，脉细弱。用药可选黄芪、白术、当归等。
4.肾阳不足
口疮色淡或灰白，久不收口，伴肢冷畏寒，腰腿酸软，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉迟。用药可选肉苁蓉、菟丝子、肉桂等。
四、验案选粹
1.金某，男，64岁
口腔溃疡反复发作1年。
患者一年前出现口腔溃疡，口服维生素B2等药后好转，但不到半月即复发，又继续用药。此后最长不到一月即会复发。本次发作无间歇，已经3个月有余。查口腔，舌体有数个大小不等的溃疡，淡黄色，边缘红，此起彼伏，自觉灼痛，不敢进食，伴心烦口臭，便秘，平时易失眠，腰酸无力，手足心热，舌红苔黄腻，脉滑数。患者有饮酒嗜好，每次喝酒后多会加重。
诊断：复发性口疮。
处方：胡黄连10g，黄柏15g，栀子20g，升麻30g，女贞子30g，旱莲草30g，细辛5g，佩兰15g，肉桂5g，丹皮20g，赤芍20g，大黄10g。
用药5剂后，疼痛大减，大便通畅，余症亦减轻。去大黄，继服10剂巩固治疗。至今1年，未再复发。
【体会】患者步入老年，阴虚明显，虚热内生，又饮酒过多而助湿热，生瘀毒，使口舌生疮，反复不愈。
取胡黄连、黄柏、栀子、升麻燥湿清热解毒。其中胡黄连力大效宏，除湿热毒之力甚强；升麻升清，与大黄降浊，一升一降调气机，升麻又善解毒，大黄又可使邪出有路；黄柏解毒，又能坚阴，实热、虚热、湿热皆可除；女贞子、旱莲草养阴，能清虚热，且无助湿敛邪之嫌；细辛、佩兰化湿浊；肉桂引火归元，又能助脾运化，其性温热，能缓苦寒伤胃；丹皮、赤芍凉血解毒散瘀。
此病阴虚为本，湿热浊毒为标，全方标本兼顾，故药到病除。
2.吴某，女，42岁
口腔溃疡3个月余。
患者早在几年前曾患过口腔溃疡，经治疗，溃疡愈合。今无明显诱因复发。此次溃疡仅有两处，在下唇内侧，久不愈合，至今已3个月有余。疮色发淡，黄豆大小，进食时明显感到疼痛，每在劳累后加重，同时伴乏力气短，纳食不香，肢冷畏寒，舌淡苔白，脉沉弱。
诊断：复发性口疮。
处方：黄芪120g，党参30g，白术20g，甘草20g，当归15g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，肉苁蓉20g，白及15g。
同时外敷儿茶粉。
用药5剂，疮面缩小，疼痛明显减轻。原方继服10剂后，疮面愈合。
【体会】患者乏力气短，纳食不香，过劳后加重，此为脾虚；肢冷畏寒则偏阳虚。脾虚则气血生化不足而气血两虚，加上脾虚升运无力，气血不能上荣，导致了口疮久不愈合。
用补中益气汤大补脾气，并助其升运，使气血充足并能上荣。方中黄芪剂量颇大，取其托毒生肌之用而为君药；配党参、白术、甘草补脾以生肌(脾主肌肉)；当归养血；陈皮助运行滞；柴胡、升麻性擅升提，助气血上荣于口；肉苁蓉温润而不燥烈，能益肾精以生元气，补肾阳以助脾阳；白及生肌敛疮；甘草、升麻又善解毒。
全方能使脾气健旺而气血充足，因气血虚而久不敛口的溃疡得气血濡养，自会收口而愈。
五、日常保养
1.饭后刷牙漱口，保持口腔清洁，避免感染加重。
2.饮食清淡，远离辛辣等刺激性食物，戒烟酒。多吃水果、蔬菜、虾等富含维生素B、C及锌的食物。
3.生活起居有规律，适当运动，充足睡眠，避免不良情绪刺激和劳累，以维护机体抗病能力。