颈动脉内膜剥脱术后患者认知功能障碍与大脑高灌注所致微出血的相关性

Background

研究背景

颈动脉内膜剥脱术（CEA）后，有时会发生大脑过度灌注。这种现象是同侧脑血流量大量增加，远超神经组织的代谢需求所致。大脑过度灌注有时会诱发特征性体征和症状，例如单侧头痛，面部或眼部疼痛，癫痫发作，偶尔还会因为脑内出血出现局灶性神经功能障碍。接受CEA的患者中约1％会发生术后脑出血，且预后较差。

CEA后的高灌注现象，即使是无症状的，也会导致大脑代谢的降低，并且对同侧大脑半球的皮质神经递质受体功能和白质微结构造成轻度但弥漫性的损害。这种脑代谢降低和过度灌注引起的脑损害约占CEA患者的10%, 是术后认知功能下降的主要原因。然而，高灌注如何降低脑代谢并损害大脑皮层和白质仍不清楚。

在健康的老年受试者以及高血压，出血性或缺血性卒中患者的大脑中，有时会看到梯度回波T2加权MRI或磁敏感加权成像（SWI）上小点状低信号病变。这些小的低强度信号称为“微出血”，这是由于含铁血黄素的顺磁性质（由裂解的红细胞释放）导致的局部磁场不均匀所致。组织学研究表明，微出血的确是由于含铁血黄素从脑中较小的异常血管局部渗漏造成的。一些研究人员提出，脑微出血（CMB）的存在与整体认知功能的下降独立相关。其他研究表明，CMB有时会发生在颈动脉血运重建术后，例如颈动脉支架置入术。因此，作者假设CMB是由于脑过度灌注破坏血脑屏障的一种现象，其可使有毒物质泄漏并损害神经组织，从而导致CEA后认知功能下降。

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Objective

研究目的

确定CEA后大脑过度灌注是否导致CMB的进展，以及术后认知功能下降是否与CMB有关。

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Methods

研究方法

在27个月的研究期内，接受CEA治疗的同侧颈内动脉狭窄（≥70％）的患者在术前和术后2个月也进行了SWI和神经心理学测试，并在术前和术后即刻进行了定量脑灌注SPECT检查。

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Results

研究结果

根据术前和术后的定量脑灌注SPECT和SWI结果，在纳入的75例患者中，分别有12例（16％）和7例（9％）出现了术后同侧大脑半球的过度灌注和CMB增加。手术后脑过度灌注与CMB的增加有关（logistic回归分析，95％CI 5.08-31.25，p <0.0001）。根据手术前后的神经心理学评估，有10名（13％）患者表现出术后认知功能下降。CMB的增加与手术后的认知功能下降相关（logistic回归分析，95％CI 6.80–66.67，p <0.0001）。在术后出现脑过度灌注的患者中，CMB增加的患者术后认知功能下降的发生率（100％）高于无CMB的患者（20％；p = 0.0101）。

表1. 术后CMBs增加的风险因素

表2. 术后认知功能下降的风险因素

图1. 韦恩图显示CMBs增加，脑过度灌注和认知功能下降患者的交集

图2. 典型病例

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Conclusion

结论

CEA术后脑过度灌注导致CMB增加，术后患者认知功能下降与CMB的发生相关。

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Brief discussion

讨论概要

根据文献报道，CMB形成的潜在机制可能是颈动脉血运重建引起的血流动力学变化破坏了脑血管的紧密连接，使血脑屏障破坏导致CMB。从组织病理学角度，CMB提示周围存在胶质增生和坏死以及含铁血黄素沉积，其与白质微观结构完整性的破坏和神经组织的损伤有关。即使没有症状，CEA后的过度灌注也会对同侧大脑半球的皮层神经递质受体和白质微结构造成轻度但广泛的功能性损害。

纳入本研究的所有患者均接受抗血小板单药治疗直至手术当天早晨。这可能使患者容易发生CMB，从而导致认知能力下降。但另一项研究表明，围手术期接受抗血小板单药治疗的患者围手术期中风或死亡的风险显著低于未进行抗血小板治疗的患者，这表明围手术期抗血小板疗法对于CEA可能至关重要。另一项研究表明，CEA术中在ICA阻断前立即给予自由基清除剂依达拉奉可防止CEA后脑灌注过度的发生。结合作者的研究结果，无大脑过度灌注的患者术后均无CMB增加，CEA围手术期最佳管理策略可能是：患者在术前接受抗血小板单药治疗，如氯吡格雷，直到手术当天，并在手术过程中，ICA阻断前立即使用依达拉奉等自由基清除剂。

局限性

首先，本研究样本量较小，第二，本研究中包括的大多数患者是男性。可能与ICA动脉粥样硬化在男性中高发有关。因此，该研究的结果可能仅限于男性患者。第三，两位观察员，在不知道患者临床信息的情况下，各自独立评估术后CMB的增加情况。虽然观察员之间和观察员内部对评估术后CMB增加的一致性非常好，但仍需要客观或定量评估含铁血黄素沉积的指标，磁敏感定量成像技术(QSM)也许是一个好的选择。