桂枝加附子汤汗证治验

2009年，笔者在参加国家中医药管理局第二批全国优秀临床人才研修项目学习期间，曾在导师江苏省中医院李七一教授指导下，以桂枝加附子汤成功治验1例重度汗证患者，现报道如下。

　　1 典型病例

患者，男，55岁，已婚，驾驶员，2009年2月9日初诊。患者嗜烟34年，于2004年因眩晕、心悸被诊为“房颤”，服胺碘酮后转为窦性心律，之后口服胺碘酮每日0.2 g维持治疗，房颤每月发作1～3次，每次1～2 h缓解。2008年4月发现有甲状腺功能亢进而停用胺碘酮，改服丙基硫氧嘧啶100 mg，每日3次。2008年6月起，夜间盗汗，服中药欠效。1个月后，房颤发作频繁。2008年8月住院20 d，期间查甲状腺功能正常，心脏超声检查示“二尖瓣轻度反流”，停丙基硫氧嘧啶，予地高辛、普罗帕酮治疗，房颤未能控制，盗汗依然，手足汗出尤多。出院3周后自停全部西药，转服中药至今，但病情未减，又增白昼手足汗出。刻诊：面色无华，手心湿冷，侧掌片刻见汗水下滴，舌红紫，苔薄少，脉细小数、节律不整。查：血压130/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），心率108次/min、律不齐、心音强弱不等。近日曾在外院查甲状腺功能正常，超声示“甲状腺右叶小腺瘤”。西医诊断：房颤，甲状腺腺瘤。中医诊断：汗证。辨证：患者年逾五十，又长期嗜烟，耗伤气阴，阻滞气血，致脉律不整，发为房颤。日久药毒复损正气，气阴更亏，血行瘀滞，营卫失调，自汗盗汗，久治不愈。脉细小数、节律不整、舌红紫、苔薄少，亦气阴两虚、血行不畅之象。治拟益气养阴、活血通脉。方以血府逐瘀汤合玉屏风散加减：生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花5 g，醋柴胡5 g，黄芪10 g，白术10 g，防风5 g，枳壳10 g，牛膝20 g，浮小麦30 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服。另服美托洛尔6.25 mg，2次/d；华法林1.25 mg，1次/d。

2009年3月5日二诊：服上方17剂后，手足汗出减少，已无汗水下滴，阵发烘热，前胸盗汗。心率92次/min、房颤律，舌红紫，苔薄少，脉细结。查凝血酶原国际标准化比值（INR）1.25。改生脉散合六味地黄丸加减以益气养阴为主。处方：太子参10 g，麦冬10 g，炙五味子5 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，山药30 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，赤芍10 g，当归10 g，糯稻根30 g，浮小麦30 g。继服10剂。西药加倍。

2009年5月15日三诊：身汗止，守方续服42剂，汗未复出，但现便溏、日行1～2次，遂停药。10 d后大便正常，然入晚手心、前胸汗出，白昼手足汗出湿冷，舌黯红，苔薄少，脉细结。此乃阴阳失调，血行瘀滞，治宜益气养阴、温阳活血、清解郁热并进，方拟生脉散合二仙汤、栀子豉汤加减：太子参10 g，麦冬10 g，炙五味子5 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，知母10 g，泽泻10 g，炒黄柏5 g，赤芍、白芍各10 g，山萸肉10 g，焦栀子10 g，淡豆豉10 g。继服7剂。

2009年5有23日四诊：手足汗出明显好转，午夜后仍有胸汗、头汗，右上齿龈红肿轻痛，右颊黏膜见一溃疡点，舌脉同前，予生脉散合桂枝加附子汤、玉女煎出入。处方：太子参10 g，麦冬10 g，炙五味子5 g，桂枝5 g，熟附子5 g，赤芍、白芍各10 g，知母10 g，牛膝20 g，石膏（先煎）10 g，焦栀子10 g，淡豆豉10 g，大枣10 g，甘草5 g。继服3剂。

2009年5有28日五诊：齿龈红肿疼痛已除，右颊黏膜溃疡疼痛亦轻，手汗已微，手掌温暖，惟头部、胸背汗出加重，湿发湿衣。心率82次/min、房颤律，舌红，苔少，脉细结，查INR 1.92，上方去石膏、焦栀子、淡豆豉，加煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30 g，牡丹皮10 g。继服5剂。

2009年6有6日六诊：汗出渐止，惟起床时前额稍有汗出，晨起口干苦，怕冷，舌黯红，苔薄白，脉细结。守方出入：太子参20 g，麦冬10 g，炙五味子5 g，黄芪10 g，桂枝5 g，熟附子5 g，赤芍、白芍各10 g，炒知母、炒黄柏各10 g，炒白术10 g，防风5 g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30 g，牡丹皮10 g，大枣10 g，甘草5 g。继服21剂后，汗出全止，偶有手冷。查血压110/80 mm Hg，心率84次/min、房颤律。INR 2.93。守方加减间断服用，至冬季改予膏方调理。

2010年3月和2011年3月又有肢冷汗出，程度均较前为轻，复予桂枝加附子汤、生脉散、四君子汤或玉屏风散合方，前后服用1个月左右，汗止肢温，随访至2013年5月，病情稳定，面色较前红润，舌淡红，苔薄白，形体渐丰，精神亦振。患者每月复诊1次，坚持服用美托洛尔、华法林控制心室率及抗凝治疗，冬季服用膏方调理，以巩固疗效。

按：《素问·宣明五气篇》云：“五脏化液，心为汗。”指明心与汗出关系最密切。本案患者久患房颤，汗出始于服胺碘酮导致药源性甲状腺功能亢进之后，然甲状腺功能正常后汗出不止，且愈益加重，起初仅为盗汗，后自汗盗汗并重，中西药治疗罔效。前人有“阴虚盗汗”、“阳虚自汗”之论，初诊时据其舌红紫、苔薄少、脉细小数、节律不整，辨为气阴两虚、血行瘀滞，予血府逐瘀汤合玉屏风散加减益气养阴、活血通脉，药后手足汗出减少，阵发烘热，前胸盗汗，舌仍红黯，苔薄少，脉细结，思此为阴虚盗汗，故转用生脉散合六味地黄丸加减。始服汗止，因便溏停药10 d后大便正常，自汗盗汗又作，白昼手足湿冷。思此为阴阳失调，血行瘀滞，取生脉散合二仙汤、栀子豉汤益气养阴、温阳活血、清解郁热并进。并向导师李七一教授请教。师曰：“此阴阳两虚之候，当燮理阴阳，仲景有桂枝加附子汤治漏汗不止可试用之。”此时患者虽适值齿龈红肿、颊黏膜溃疡疼痛，仍予桂枝加附子汤合生脉散、玉女煎、栀子豉汤出入。3剂后齿龈肿痛除，黏膜溃疡亦轻，手汗已微，惟头部胸背汗出加重，故守方去石膏、栀子、淡豆豉，加煅龙骨、煅牡蛎、牡丹皮。服5剂后，汗出渐止，惟起床时前额稍有汗出，病见转机，续予生脉散合桂枝加附子汤、玉屏风散出入。3周后汗出全止，之后间断服药以图巩固疗效，冬季以此方为基础配成膏方善后。

　　2 讨论

本案患者久患房颤，心排血量下降，当为阴阳两虚，气血失调。初治盗汗，可能前医亦囿于“阴虚盗汗”之说，予养阴敛汗之治，未能顾及阳气，致阳气重伤，无力固摄，盗汗未止又增自汗。笔者初诊时亦未能从“面色无华，手心湿冷，汗水下滴”中悟出阳虚之真谛，但以益气养阴、活血通脉为治。二诊因其“阵发烘热，前胸盗汗，舌仍红黯，苔薄少”，转予生脉散合六味地黄丸从“阴虚盗汗”论治，始服汗止，继服便溏，停药后大便正常，自汗盗汗又作，白昼手足湿冷，方悟阴阳两虚之可能，加入二仙汤以温阳，又虑其前胸盗汗、舌红为主，恐有胸膈郁热，合栀子豉汤以清宣郁热。经李师点拨，方以仲景桂枝加附子汤为主固阳敛汗，终于病得转机，渐入坦途。

桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此乃太阳病汗不得法，汗出不止，导致阴阳两伤，而表证未解，仲景予桂枝加附子汤治之。方中桂枝助卫阳、通经络、解肌发表、散外感风邪，附子温经复阳、固表止汗，共为君药；白芍为臣，益阴敛营，桂枝、白芍相合，一治卫强，一治营弱，调和营卫，相须为用，相辅相成；生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又能暖胃止呕，大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津，两药相合还可升腾脾胃生发之气而调和营卫，并为佐药；炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合白芍酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。全方合用则解肌祛风、调和营卫、扶阳固表，通过固阳以摄阴，所谓“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固”。汗液不再丢失，阴分自能保全，且阳生则阴长。本案患者初用桂枝加附子汤时，适逢齿龈红肿、颊黏膜溃疡疼痛，故与养阴清热之剂并用，3剂后诸恙均减，惟头部胸背汗出加重，湿发湿衣，舌质红，苔少，遂去石膏、栀子、淡豆豉，加煅龙骨、煅牡蛎、牡丹皮以加强固摄之力，终于汗出渐止。之后虽有2次汗出发作，但程度较轻，用桂枝加附子汤加味均在短期内获效。患者目前除汗止肢温形丰外，舌质亦由红转淡红，苔由少转薄白。所谓“固阳以摄阴”，诚不欺也。

本文来源：中国中医药信息杂志   作者：高红勤