子宫内膜异位性疾病辨治思路

诊疗心悟 王惠珍女科临证经验⑭
子宫内膜异位性疾病辨治思路

□ 王惠珍 福建中医药大学附属第二人民医院

　　子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，是指有活性的内膜细胞种植在子宫腔内膜以外的位置而形成的一种常见妇科疾病。但两者的发病机制及特点不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异。本病病情复杂，病因不明，治疗上难获速效，难控复发，且诸症夹杂、病变多样，属妇科疑难杂症。

病因病机

　　本病主要病机为离经之血，蓄而为瘀，阻于冲任、胞宫，日久成癥成瘕。胞脉瘀阻，气血运行不畅，不通则痛；瘀浊胶结，停于冲任胞宫，积聚成癥；冲任阻滞，精、血不能相资，故难成孕。子宫内膜异位性疾病临床症状常伴随月经周期作止，主要是与月经周期冲任、胞宫气血的规律性变化有关。若因气滞血瘀、寒湿凝聚、湿热瘀阻者，在经前冲任气血充盛、血海满盈之期，则易出现冲任、子宫气血壅滞，不通则痛，故实证痛经多发生在经前和经期1～3天；经后气血随经下泄后，冲任、胞脉之阻滞有所缓解，则疼痛自消。若因肝肾虚损、气血虚弱者，在行经后期或经后气血下泄之时，冲任不足，子宫、胞脉失养，不荣则痛，故虚证痛经多发生在经后或行经之末期。

　　治疗子宫内膜异位性疾病首先要明确疼痛发生的时间、性质、部位以及程度。一般疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛者多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按者多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛、得热痛减者多属寒；灼痛而得热痛增者多为热。痛在经前、经行之初、中期者多属实；痛在月经将净或经后者多属虚。子宫内膜异位性疾病的痛经，多于经前、经期加剧。

　　子宫内膜异位性疾病的包块有大有小，有的以子宫增大为主要表现，有的以少腹包块（卵巢肿物）为主，有的以盆腔包块为主。包块形态各异，有实性块状，有囊实性包块，有的呈片状，但多以暗褐色为多，也可见淡黄色、无色。实性、囊实性、暗褐色以血瘀为主；淡黄色，无色，多属于血不利则为水，瘀阻水停。

治则治法

　　《灵枢·水胀》已为本病提出治疗原则：“皆生于女子，可导而下。”导，引也，有疏通之义，故子宫内膜异位性疾病的治疗以活血化瘀、引血归经为本。祛浊行滞以治因，消癥散结以治标。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱、病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止。盖恐过于攻伐，伤其气血也。”

分型论治

　　治疗子宫内膜异位性疾病应辨病与辨证相结合，临床可分为以下几个证型。

　　气滞血瘀 主要证候为经前和经期小腹胀痛，经行不畅，经色紫黯，有血块，伴胸胁、乳房胀痛，并伴盆腔子宫、卵巢包块，舌紫黯或有瘀点，脉弦。治法为活血化瘀，行气止痛。方选膈下逐瘀汤（《医林改错》）。

　　寒凝胞中 包括阳虚内寒与寒湿凝滞。阳虚内寒主要证候为经期或经后小腹冷痛，喜温喜按，经量少，经色黯淡，或下腹包块，伴腰膝酸软，唇紫，舌淡胖，边有齿印，舌苔白润，脉沉迟。治法为温经化瘀，暖宫止痛。方选温经汤（《金匮要略》）。寒湿凝滞主要证候为经前和经期小腹冷痛，得热痛减，按之益甚，经量少，经色黯黑，或有血块，伴畏寒肢冷，舌淡黯，舌苔白腻，脉沉紧。治法为温经散寒，化瘀止痛。方选少腹逐瘀汤（《医林改错》）。

　　湿热瘀阻 主要证候为经前和经期小腹胀痛、灼热，或痛连腰脊，经量多或经期长，经色黯红，质稠，平时小腹疼痛，带下量多，色黄，质稠，舌红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。治法为清热除湿，化瘀止痛。方选清热调血汤（《古今医鉴》）或解毒活血汤（《医林改错》）。

　　气虚血瘀 主要证候为经后和经期小腹隐痛，喜揉喜按，经量少，经色淡，质稀，伴小腹、阴户空坠，神疲乏力，舌淡，脉细弱。治法为益气养血，和营止痛。方选圣愈汤（《兰室秘藏》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）。

　　肾虚血瘀 主要证候为经后小腹绵绵作痛，经量少，经色淡黯，质稀，伴腰膝酸软，耳鸣，潮热，下腹有包块，舌淡晦边有瘀斑，脉细弱。治法为补肾化瘀，活血止痛。方选笔者自拟方归肾化瘀汤，方由菟丝子15克、枸杞子15克、杜仲12克、熟地18克、当归12克、川芎9克、桃仁9克、蒲黄9克、五灵脂9克、三棱9克、莪术9克、茯苓15克、山药15克、炙甘草6克组成。

　　同时还要注意因时制宜，痛时化瘀止痛，痛时在辨证基础上，加用化瘀止痛之品，延胡索、蒲黄、五灵脂、莪术、三棱、乳香、没药可酌情选用；平时审证论治以治本，非疼痛时更易辨明病证，审证论治，调理冲任气血，引血归经，以达气血调和，经脉顺畅。

审期论治

　　子宫内膜异位性疾病的发生与月经周期密切相关，多数是平时有下腹坠痛、闷痛，经前、经期加剧；或平时无症状，只在性生活时触痛、月经期加剧。这与冲任、胞宫的阴阳气血周期性变化有关，故治疗时应顺应月经周期不同阶段的变化而调之，选择最佳的治疗时机，以期取得最佳的疗效。一般来说，实证者应着重在经前5~10天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；虚证者则着重在经期后半段和经后3~7天治疗，以养血益阴为主，补精血之不足，使胞脉得以润养，荣则不痛。

　　经期：因势利导 化瘀止痛，引血下行。顺应经期胞宫以泻为顺的特点，经血以下行、排出为顺，祛旧生新。由于经前气血壅盛，血不利则为水，故治当酌加利水化瘀之品。

　　非经期：化瘀消癥、引血归经 离经之血，瘀而成癥，阻于冲任胞宫为本病主要发病机理，故当引血归经治其源，化瘀消癥治其本。因热迫血离经者，当清热凉血；因气虚致血失统摄者，当益气固摄，防血外溢；因瘀致血离经者，当化瘀以引血归经；因寒致血离经，寒则血凝，当温经散寒；因气滞而致血离经者，当理气行滞。

　　另外，如针灸、推拿、保留灌肠、热熨、贴敷，可酌情选用。

　　在临床用药上，理气行滞，活血化瘀可用郁金、赤芍、三棱、莪术、水蛭、鳖甲、桃仁、红花；温经散寒，活血化瘀可用小茴香、吴茱萸、桂枝、蛇床子、乌药、肉桂；化瘀通腑可用黄、琥珀、芒硝；化痰消癥，软坚散结可用海藻、昆布、贝母；化瘀利水可用泽兰、益母草、茜草、茯苓。

典型病例

　　张某，女，26岁，已婚。经行下腹疼痛10多年，加剧2年，伴月经异常。患者从2003年婚后不久始出现经前及经期小腹痛，并逐步加重，伴有腰痛和肛门坠痛。剧痛时呕吐，出冷汗，不能坚持上班，月经周期基本正常。从2005年2月开始，经量增多，经期延长，达10多天，经色紫黯，血块多，块出痛减。大便溏，每日大便2~3次。神清，唇干裂，舌淡胖黯，边有齿印、瘀斑，舌苔薄白，脉弦细数。阴道B超提示：子宫增大，回声增粗不均匀；左附件区囊实性包块，大小约7×5×5.5厘米，右附件区囊实性包块，大小6×3.5×2.5厘米。证属寒湿瘀滞。治以温经散寒，化瘀止痛，引血归经。予温经汤（《金匮要略》）加减。

　　处方：桂枝12克，吴茱萸6克，姜半夏9克，当归12克，川芎9克，桃仁9克，白术15克，五灵脂9克，炙甘草6克，党参15克，蒲黄9克，干姜6克。加减：经期加川牛膝15克、茯苓15克、乌药9克；大便稀溏，加白扁豆9克、茯苓15克；便前有腹痛者，加木香6克、黄连3克。

　　经过3个月治疗，复查阴道B超提示：右附件区包块消失，左附件区包块缩小，痛经明显减轻。再经半年的治疗，成功自然怀孕，足月剖宫产一男孩。