国医大师临证经验 裘沛然运用膏方经验

□ 裘世轲 上海中医药大学裘沛然名师工作室

　　国医大师裘沛然临床善治疑难杂症，在中医膏方运用方面也有独到经验。兹将其临证运用膏方经验总结如下。

诊治特色

　　识病务精

　　临床辨证施治开膏方最关键的是识病要精确。要做到辨证识病之精，首先要树立正确的临床思维方法。“医者，意也”一语，其“意”字属于广义的“意”，包括《黄帝内经》中所述的“心-意-思-虑-智”等对客观事物的反映和思维活动的全过程。故许胤宗说：“医特意凭，思虑精则得之。”所以意即指精湛的思虑而言。《素问·金匮真言论》谓：“谨察五脏六腑，一逆一从，阴阳表里，雌雄之纪，藏之心意，合心于精。”说明医者诊察疾病必须谨慎而尽心，要细致入微地观察病者脏腑阴阳的偏性和逆从情况，分析病情必须极为精细。只有专心致意，精心思虑，才能做出精密的识病判断。

　　识病之精，还强调须讲究原则性和灵活性。所谓原则性，就是紧扣疾病之本质，通过审证求因，精心观察，辨析病机探索致病因素及症候变化情况，以把握疾病的本质；所谓灵活性，即对疾病的演变过程作全面的观察分析，既注意邪正相争的态势，又关注各种环境因素以及病者的体质、精神状况等对疾病的密切影响，然后根据邪正盛衰和标本缓急等具体情况，作出客观而全面的识病判断，进而制定出切合个体实际的膏方治疗措施。

　　大方复治

　　膏方的配伍组方最能体现大方复治的特点。裘沛然曾经对《千金要方》《外台秘要》等文献中针对复杂病情而设的一些所谓“大方”、熔寒热补泻于一炉的大量方剂以及孙思邈“反、激、逆、从”等治法，做过潜心研究，并仔细梳理分析其组方特点，认为许多大方复治的良方，其组方原则和配伍方法，并非“杂乱无意”，而是“杂而有序”“乱中有序”，其严谨而灵动的配伍之法，独具匠心，既有章法，又秩序井然。深感其制方奥妙无穷，并经过几十年临床实践的尝试和探索，才真正体会到大方复治的独特功效。

　　大方复治的关键是广集寒热、温凉、气血、攻补于一方，来治疗某些病机表现为气血同病、病邪久恋、寒热虚实兼杂的病证。在临床上，尤其是针对病势缠绵、症情复杂之证，采用大方复治的膏方来调治颇为适宜。该法所用药味多，药性寒热温凉、补泻疏调兼容，与复杂病机更为合拍。如治疗支气管哮喘、十二指肠溃疡、高血压病、高脂血症、肝炎、肾炎等反复发作、迁延难愈的顽症痼疾，只要对大方复治的膏方运用恰当，往往具有意想不到的疗效。仔细分析诸多膏方，可以发现，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培脾又攻下，温阳又清热，收涩又通利，可谓集众法于膏方之中，看似药味庞杂，实乃治有章法，故临证多取良效。

　　培补脾肾

　　在中医理论体系中十分强调“肾为先天之根，脾为后天之本”。水谷之精微赖脾气之输化，脏腑之功能恃肾气以鼓舞。因此，古代名家遇到宿疾缠绵之证，多强调调补脾肾。孙思邈等医家提出“补肾不如补脾”之论，而南宋名医严用和更重视“补脾不若补肾”说，历史的经验告诉我们两者皆不可偏废。实际上脾肾之间在生理上相存相依，病理上又互为因果，所以脾肾同治在膏方中颇为适用。在临床上所见诸多疑难病、慢性病证，大多表现为脾肾两亏，故以培补脾肾作为主要治法正是切合此类病机，只是尚须仔细分辨孰轻孰重，设方遣药更应灵活变化、主次分明。

　　补脾重在升降，益肾主于水火。即补脾须寓于调节升降，既用人参、黄芪、白术、甘草之类健脾以升发，又多伍入黄芩、黄连、半夏之属以辛开苦降，以升降相合，共奏补脾滋养化源之功；补肾之法常水火并调，以生地黄、龟甲、山茱萸、黄柏等补肾水，用巴戟天、枸杞子、锁阳、淫羊藿、仙茅、鹿角胶等温肾阳，冀培补肾中阴阳而收精气互生之效。如治疗支气管哮喘，在缓解期常用膏方来调治，除了治痰饮之法“当以温药和之”，因临证还多见患者有气短、语言低微、食少脘痞，或大便不实，并常因饮食不当而诱发，故治宜健脾益气、行气化痰，药用党参、生晒参、黄芪、苍术、白术、茯苓、陈皮等；又因多见肾虚之象，如短气息促、动则更甚、吸气不利、腰膝酸软、耳鸣眩晕等，因此宜补肾以纳气，常用补骨脂、巴戟天、紫河车等。对于诸多慢性病或迁延顽症，裘沛然大多采用以脾肾双补为基础的膏方来调治。

　　补泻互寓

　　补法与泻法乃中医治病之常法，是针对正虚与邪实而设。补泻相兼在膏方治疗中极为多见，其关键是辨证须精准，补泻配伍须精妙。秦伯未曾云：“治内伤于虚处求实，治外感须实处求虚，乃用药之矩镬。”无论是内伤致虚，抑或邪实新感，凡证见病邪内蕴与正气削伐并存，皆属本虚标实之证。诸多缠绵顽症、疑难杂病多为虚实相兼，运用膏方治疗时须根据虚实之多寡，又有“寓补于泻”及“寓泻于补”之殊。如当归六黄汤，以补气养血与清热泻火并重，不仅常用于治疗糖尿病、皮肤瘙痒证等，甚至还可移用于治疗肝硬化等疾病，其病机特点皆为热毒未清、正气已虚，因此可攻补兼施。既可以此为基础方加减变化，又可数病合参，只要病机相合，均可依据具体病症之异同而消息进退、灵活化裁。如治疗糖尿病、高脂血症，既有党参、人参、黄芪、山药等健脾补气，以及熟地黄、山茱萸、潼蒺藜、冬虫夏草等补肾壮阳，同时又见藿香、紫苏梗、苍术、厚朴、半夏、陈皮等燥湿化痰，其补泻互寓之法，对降糖消脂颇有疗效。

寒热并投

　　临床所见一些疑难病症其病机单纯寒热者较少见，而以寒热错杂者为多，此乃阴阳互根、寒热转化之理。诸多慢性疾患，以膏方调治，其处方遣药强调以平为期、以和为贵，依据疾病特点，常寒热并投。例如治疗十二指肠溃疡，既有高良姜、荜茇、香附、木香之温中理气，也有党参、人参等温中补气，以及桂枝、细辛温经通阳，同时还配伍黄连、黄芩等寒凉泻火之品；其阴阳寒热并调，可明显缓解胃痛，有利于溃疡之愈合。又如治疗月经失调，不仅有黄芩、黄连清肝泻火，牡丹皮凉血清热，并参入冬虫夏草、淫羊藿、仙茅、续断等温补肾阳；此寒热并投、反激逆从之法，更有助于调整月经先期或延后。再如治疗支气管哮喘，以黄芩、桑白皮、龙胆草清泻肺火，与麻黄、桂枝、干姜、细辛温化寒饮为伍，又以补骨脂、巴戟天等温补肾阳，寒凉与温热并投；此补肾纳气与清肺化饮熔于一炉，可使阳气得振则浊饮潜消，肺气清利而气道通畅。

　　动静结合

　　人身本乎阴阳，阴阳见乎动静。动静合宜，气血和畅，动静失调，气血乖乱。故凡膏方用药，必须把握动静变化，既不可拘泥，又不能偏颇。如治疗偏头痛之膏方，既用丹参、藏红花、大蜈蚣通利血脉以止痛，又配伍芍药、甘草以缓急止痛，再结合野山人参、地黄、何首乌益气养血。此动静相合，补中寓行，气旺而血行，气机流畅则通而不痛。充分体现静中佐动、动中有静而相得益彰之要旨。即使是调理亚健康状态的膏方，同样也是遵循动静相合的原则，如以丹参、川芎、藏红花之灵动，再配伍山茱萸、金樱子等固摄内敛，此乃动中兼守补的巧妙配合运用，更有利于机体气血顺畅、阴阳调和，以达健体强身之效。

　　敛散相合

　　敛，指收敛耗散之阳气阴津；散，指解除邪气。敛散相合的配伍法更适用于正虚邪恋的复杂病情。例如，膏方治疗支气管哮喘，肺气正虚，伏饮留恋，又多兼夹外邪。此时可仿仲景小青龙汤法，用麻黄、桂枝、细辛等以宣散在表之邪；以细辛、干姜等散寒蠲饮，并配合五味子、蛤蚧、诃子肉等收敛耗散之肺气。两者一散一收，使邪气去而肺气和，咳喘之疾多可向愈。

临证运用

　　高血压病

　　本病属中医学“眩晕”“头痛”等范畴。其发病多与情志失调、饮食不节、内伤虚损等因素有关，尤其是与精神心理因素、外界不良刺激密切相关。如长期精神紧张或忧思恼怒、心情压抑，使肝气郁结，郁久化火；或恣食肥甘，或饮酒过度，痰湿内生，久蕴化火；或烦劳过度，暗耗气阴，气虚不荣，肾水不足，水不涵木，遂成肝阳上亢；或水液不能上承于心，则心火内扰而夜不安眠；或房事不节，肾精亏损，肝失所养，肝阴不足，肝阳偏亢。诸多外因、内因皆可导致高血压病，病情严重者甚至会发生中风、昏厥等危象，故宜以平肝潜阳、育阴益精、清热化痰、活血通络为主要治法，可用天麻、钩藤、石决明、地黄、麦冬、黄芩、黄连、半夏、茯苓之属，并加用丹参、红花、川芎等活血行气。见气虚明显者，用人参、黄芪等补气健脾；夜寐不安者，加当归、酸枣仁、茯神、五味子、夜交藤、远志等养血宁心；头胀痛严重者，加白芷、延胡索、大蜈蚣等通络止痛。血压升高，如与心理因素、情志失调有明显关系，除了疏肝解郁、清心宁神外，更应注意心理疏导，晓之以理，以情感化。高血压病往往病情复杂，为此，裘沛然强调不要将高血压病的中医病机过于简单化、刻板化，切不可局限于所谓临床分型的诊疗思路，而拘泥于成法套方，同时更应重视整体观，不仅辨其风、火、痰、虚、瘀，更须综合辨其气血、寒热、标本、缓急以及体质类型，方可使膏方治疗达到更佳疗效。

　　支气管哮喘

　　本病属中医学“咳嗽”“喘息”“痰饮”等范畴，是一种以呼吸喘促、喉间哮鸣有声伴咳嗽为特征的疾病，在哮喘缓解期其症状相对轻微，或伴有乏力、胸闷、动则气短等。本病可因感冒、鼻炎、气候变化、疲劳、饮食不当、起居失宜，以及特殊环境等诱因而发作，病程常历时数年，甚至数十年而反复发作不愈。痰饮内伏是哮喘迁延难愈的宿根，多遇新邪引动而触发。新感与伏饮交织，痰气搏击，痰随气上，壅塞气道，使肺气宣发、肃降功能失常，是哮喘的基本病机。饮为阴邪，性质属寒；外邪入里又易化热，故表现为外邪与伏饮胶结，寒邪与痰热混杂；脾虚生痰，肾虚泛饮等均可以波及于肺。肺肾金水相生，共主呼吸运动，同司水液代谢，故本病出现气短不续、呼多吸少、喉间痰鸣多与肺肾相关。如林珮琴《类证治裁·喘证》谓：“肺为气之主，肾为气之根；肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作矣。”南宋杨士瀛《仁斋直指方论·咳嗽》指出：“肺主气也，肾纳气也；肺为气之主，肾为气之藏。凡咳嗽暴重，引动百骸，自觉气从脐下逆而上者，此肾虚不能收气归元也，当以补骨脂、安肾丸主之，勿徒从事于宁肺。”鉴于本病既为肺脾肾之虚，又见痰饮内伏之实，故以小青龙汤、金水六君煎、真武汤三方合参，以标本兼治。小青龙汤温肺化饮、平喘止咳；金水六君煎以当归、熟地黄滋养肺肾、养阴和血治其本，二陈汤燥湿化痰以治标；真武汤以温脾肾阳气，散内停水饮。如见肺脾两虚加北沙参、南沙参、生黄芪、生晒参，肺热未清加黄芩、龙胆草等，止咳化痰可加紫菀、款冬花、浙贝母、川贝母以及大剂量甘草，因甘草为止咳之良药，用参蛤散配伍之药对，则重在补气摄纳。数方配伍，合理化裁而组成的膏方，对于治愈哮喘之宿疾颇有疗效。

　　十二指肠溃疡

　　本病属中医学“胃脘痛”“吞酸”“嘈杂”等范畴，临床上以反复发作性、节律性的中上腹疼痛为特点，多伴有反胃、吞酸、嗳气、嘈杂，进则呕血、便血等症。其发病多由饮食不节，过食炙煿肥腻、生冷腌制、辛辣厚味之物以及饮酒过度所致，或长期忧思郁怒、精神紧张，以致损伤脾胃之气，使脾升胃降失去平衡，导致脾胃虚衰，湿浊内生，久郁化火，灼伤胃络，使水谷不能腐熟，津液不得化生。如此日久反复发作，使脾胃之气更虚，久病及肾，使脾肾两亏；湿热之邪，久羁胃中，更难速愈。胃气上逆则反胃吐酸，嗳气频频；胃略灼伤则胃痛而嘈杂；嗜食寒凉生冷，饥饱失常，损及脾阳，以致脾胃虚寒，不能消化谷食，终致反胃欲吐；酒食不节，七情所伤，肝胃气机不利，郁滞胃络，气滞血瘀使胃络受阻，气血不和，使胃腑受纳、和降功能不及，饮食蕴结不化而成反胃或疼痛。“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，皆属于热”，故胃脘疼痛大多属于热，也有寒凉伤胃或脾胃虚寒者，或为气滞血瘀、胃络不通者。故治宜温中散寒，或清化湿热、理气活血，或健胃理气，或和胃降逆，或健脾培补，或脾胃兼顾，或补脾温阳等。常以高良姜、制香附、荜茇、枳壳、竹茹、旋覆花、砂仁、佛手、香橼皮等温中理气降逆；以煅牡蛎、煅海螵蛸、延胡索、木香等制酸止痛；以黄芩、黄连、川厚朴、苍术、制半夏、广陈皮、云茯苓、藿香、紫苏梗，清化湿热、芳香化湿；又以党参、太子参、生晒参、生白术、怀山药等健脾益气。此类膏方温中有清，补中寓化，寒热并投，升降合度，补泻兼施；既以治本为重，又与祛邪相合，整体调治。

典型医案

　　林某，男，46岁，2006年11月26日就诊。诉患者有十二指肠溃疡史5年，胃痛反复发作。半年前查胃镜示：十二指肠球部见两处溃疡(0.8mm × 1.0mm，0.4mm×0.6mm)，采用常规西药治疗1个月后疼痛明显减轻。2个月前因饮食不慎、饮酒过量，致胃痛复作，服中药治疗后，症情略有好转。刻下：胃脘痞满胀痛，饥饿时疼痛更甚，进食稍安，得温痛减，摩腹后疼痛胀满暂得缓解；平素嘈杂泛酸，嗳气频作；畏凉喜温，纳食尚可；大便先干后稀，日行两次；不耐劳累，神疲困倦；面色少华，形体消瘦；脉弦细，舌淡红，苔薄白腻。

　　诊断：（脾胃虚寒，气失顺降型）胃痛（西医确诊为十二指肠球部溃疡）。

　　治则：健脾温中，理气降逆，和胃止酸，清化湿热。

　　方药：高良姜120g，制香附120g，潞党参200g，炒白术150g，云茯苓120g，生甘草120g，川黄连120g，全当归180g，延胡索200g，轻马勃（包）45g，煅牡蛎400g，煅海螵蛸180g，荜茇100g，北细辛90g，大蜈蚣20条，香橼皮90g，佛手柑45g，炒枳壳120g，广木香100g，藿香梗120g，紫苏梗120g，川厚朴120g，制苍术120g，麦冬150g，姜竹茹90g，旋覆花（包）120g，淡黄芩150g，青皮60g，陈皮60g，生黄芪250g，大砂仁90g，大熟地黄180g，怀山药150g，霍山石斛30g，生晒参180g，太子参150g，焦神曲120g。上药和匀，共煎3次，取浓汁，加阿胶200g，鹿角胶200g，冰糖250g，饴糖250g，陈黄酒250g，浓缩取汁，收膏。

　　按：本案患者素来体亏，长期过劳，运筹谋虑过度，加之饮食不节，导致胃痛反复缠绵，迁延未愈。故设寒温并蓄、攻补兼施之法，以良附丸、香砂六君子汤、不换金正气散、甘草泻心汤等方相合。补脾胃用太子参、党参、黄芪、生晒参等，温中理气用高良姜、制香附、荜茇、香橼皮、陈皮等，清化湿热用黄连、黄芩、川厚朴、制苍术、云茯苓、制半夏等，芳香化湿用藿香、紫苏梗、佛手柑等，止酸用煅牡蛎、煅海螵蛸，降气用竹茹、旋覆花、砂仁等，理气通络止痛用延胡索、北细辛、广木香、大蜈蚣等，滋养胃阴用麦冬、怀山药、霍山石斛等。方中甘草用量达120g之多，乃取甘草泻心汤（即半夏泻心汤加甘草一两）之意，重在和胃消痞。

　　综观组方用药，体现了扶正而不碍邪、祛邪而不伤正、理气而不伤脾、和胃而不伤气的中医整体观、恒动观的学术特色。全方巧妙配伍，灵活化裁，颇有章法。