理中汤真武汤加减变化之妙！

新撰理中类方歌括理中参草干姜术，三两丸汤啜粥捂。脐冲腹满术当去，吐多姜三亦去术，脐筑加桂四两治，熟附一枚腹满除，利多留术君须记，渴饮术至四两五，腹痛人参应大剂，寒者干姜亦此数，悸增苓二八变布，丸递皆为腹热筹。真武苓芍术附姜，附一术二余药三，附子参二苓芍修，附二术四寒痛灸，尿短肢重欲擗地，温渗水气北方候。四变咳首溲利呕，味半升一姜辛投，溲多耗津去茯苓，利下去芍姜二守，呕去炮附加生姜，八两四药水阳谋。桂附三五去芍药，甘附二四术缓图，骨节疼烦难转侧，桂草四二风湿逐。桂附去桂加术四，二法一方二便主。芍甘附三一虚故，苓桂四三二甘术。桂枝人参表里顾，桂草四两桂后入。理中用术不离土，姜桂附参芍草茯。歌括心解理中参草干姜术，三两丸汤啜粥捂。理中丸、汤应用颇广，非只治疗寒性“霍乱”，和大病后余之胃寒。《圆运动的古中医学》将此方的应用推到一个空前的高度，曰“人身上下左右俱病。不治上下左右，只治中气……中气如轴，四维如轮，轴运轮行……此方，运轴行轮之法”，可参考之。这里只是从方的角度，提出以下四点注意。一为剂量，3两。做汤服用水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。作丸服用，这里提供了一种现在并不常用的服用方法：以沸汤融化丸药，温服之，日三四服，夜二服，这种服法结合了汤药见效快的优点和丸药使用方便的优势，而且加量容易，是一种值得提倡的服药方式。二为可丸可汤，急则用汤，缓则用丸。三为饮热粥，桂枝汤之啜热粥，是助正气，促药力使邪外散之意；此处饮热粥，意在温内，使“腹热”。四为捂，在表证方剂中捂为“温覆”，此处为“勿发揭衣被”，做法一致。脐冲腹满术当去，吐多姜三亦去术，脐筑加桂四两治，熟附一枚腹满除，利多留术君须记，渴饮术至四两五。此六句讲的都是关于术的问题，有去术三变，留术、增术各一法。术的药用问题会有另文详述。此处只是就理中汤方用术之法作一分析，吐多去术有人认为是因术有发越之势，脐、腹症状去术因为术不治下焦。《伤寒论》中第159条可参。如果利多，即使有吐，也不去术。渴饮出现在理中汤证中，病机当为脾虚不能化生津液，水停津液不能上呈。如果用炒白术，当为治本之谋，此处未言炒，生用或许更当，后面尚有便干溲多加白术之法，可见术并不燥。一个术在理中汤中出现五种变化，可见仲景心思之缜密。腹痛人参应大剂，寒者干姜亦此数。此两句顺承前面的四两五，体现了方中单独增加某味药的变化。除了炙甘草，理中汤中其他三药都有增量的变化。吐利后出现腹痛，病机应为气津两虚，故加人参剂量。中阳伤明显而出现脘腹寒甚的，加重干姜用量。悸增苓二八变布，丸递皆为腹热筹。悸增茯苓二两，为水停中焦的对症加法。八变布指理中汤后出现了八种变化，为以变应变之法。

后一句主要讲了理中丸的服用方法：温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸。关于此点《伤寒论十四讲》中有个故事：余在青年时期，一次因食生冷而致脾寒作泻，乃就医于某老中医。诊毕授余理中丸，医嘱曰：白天服三丸，夜间服二丸。余服药一日，下利依旧，腹中仍疼胀。乃问于老医，胡不效耶？曰：腹热否？答：未觉。曰：递服之，俟腹热则病愈矣。后果然腹中发热而病愈。当时颇奇其术之神，后学《伤寒论》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更叹此老医学识之博。真武苓芍术附姜，附一术二余药三，附子参二苓芍修，附二术四寒痛灸，尿短肢重欲擗地，温渗水气北方候。真武汤与附子汤从药物组成上只一味之差，真武汤用生姜，附子汤用人参。但是与剂量合看则只有两味药相同，茯苓和芍药各三两。白术和炮附子的用量，附子汤是真武汤的两倍。附子汤所治之证为304条“口中和，其背恶寒者”和305条“身体痛，手足寒，骨节痛”，对于这样的寒、痛证，304条云“当灸之”，这就是说附子汤有替代灸的温通作用。附二术四作为此方中的阳药，笔者认为术当用苍术。人参二两补益，茯苓三两治水，芍药三两通滞，都是为附、术作后盾的，所以用了一个修字，有“阴在内阳之守也”之意。附、术大量，为“附子、术，并走皮内，逐水气”(见《伤寒论》第174条方后)之意，逐水气可以宽泛理解为驱逐水、湿、瘀等阴邪之意，为“阳在外阴之使也”。真武汤出现在理中类中，笔者是按照《伤寒论类方》的分类方法。可以看出徐大椿的思考中，茯苓、白术所治在中，炮附子着眼于阳，芍药目的在通，生姜优于疏达水之上游，故可与小青龙互为接应，伤寒论中已经提出很多线索。其实定位真武汤还有另外的方法。与《伤寒论》并列的，同为整理《汤液经》而作的《辅行诀用药法要》中讲：“玄武者，温渗之方。”东青龙，南朱雀，西白虎，北玄武是古代用四种神灵来命名的方位名词。真武属北方，北方为寒、水，在五脏中对应肾，结合寒、水，我们可以认为真武汤是针对肾阳不足导致的寒水泛滥的方剂。这样的思路中治水方剂就成为在上麻桂剂，以小青龙为代表；在中苓桂剂，以苓桂术甘汤为代表；在下苓附剂，以真武汤为代表的完整格局，三方可分可合，互相接应。这就是“温渗水气北方候”的涵义。“尿短肢重欲擗地”只是一些症状的提示，参看《伤寒论》中第82条、第316条。四变咳首溲利呕，味半升一姜辛投，溲多耗津去茯苓，利下去芍姜二守，呕去炮附加生姜，八两四药水阳谋。这几句主要谈真武汤论中加减有四种变化。咳加五味子半升、干姜、细辛各一两，此为干姜、生姜同用又一方，前有理中汤去术加生姜三两，后有真武汤去芍药加干姜二两，另有生姜泻心汤等方，俱为干姜、生姜同用之方。故知生姜以治疗呕吐上逆为胜，干姜以温中治利治咳为能。小便不利当分两类。一为过多，二为难。此处小便利为下焦虚寒，不能约束之过多，通则为正，过则为灾。小便过多恐肾阳被耗，故去茯苓。后面理中类方桂枝附子汤后有“小便不利，当加桂”，是针对后一种情况。下利者，里寒甚。芍药不论是否味酸，其偏寒是肯定的，故去之，加干姜二两。呕去炮附加生姜，与理中汤后的“吐多姜三亦去术”去术加生姜是一致的。有前贤汪苓友认为，真武汤去附子恐不为真武汤，那理中汤去术呢？桂枝汤去桂呢？足见仲景圆机活法之丝毫无碍，不要被方剂的配伍理论束缚了手脚，影响了思路。方药以治病为能，症变方亦变才是正理，《伤寒论》只是为理举例，绝非临证全书。如果连例子都理解不好，如何能实际应对万千变化的疾病呢？呕去炮附加生姜后，真武汤就只剩四个药了，所有的加减都是围绕“水”和“阳气”来进行的，不要多余的条条框框。桂附三五去芍药，甘附二四术缓图，骨节疼烦难转侧，桂草四二风湿逐。桂附三五去芍药，指桂枝附子汤用制附子三枚，共有五味药，其他成分为桂枝汤的组成，但是不用芍药。甘附二四术，指甘草附子汤中有四味药，除了桂枝其余三味都是二两。174条的桂枝附子汤和175条的甘草附子汤都治疗“风湿相搏……疼烦”之证。桂枝附子汤治疗的是身体疼烦，不能自转侧，甘草附子汤治疗的是骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。哪个病情更重呢？桂枝附子汤证风湿之邪阻滞的部位在体表，而甘草附子汤证风湿之邪阻滞的部位已经入里，在关节。病位在表的比在里的要轻，这是定论。从方药的分析上也可得出一致的结论：这两个方子有两味药剂量是相同的：桂四两，草二两。附子都有，但桂枝附子汤为三枚，甘草附子汤为两枚。组成不同处在桂枝附子汤有生姜三两、大枣十二枚，甘草附子汤有白术二两。桂枝附子汤三枚附子，而甘草附子汤两枚附子。这里容易引起疑问：为什么病位在表，病情轻的桂枝附子汤证附子反倒多用呢？原因在于，病位在表可速去之，“犹拔刺，犹雪污”，“邪去正自安”，附子多用目的在集重兵而溃敌于一役。而病位在里，阻滞于关节，只能缓缓图之，做长期作战的准备，“战略防御、战略相持、战略反攻”都在作战的运筹之中，破敌于一役是不可能的，附子少用在求稳，“积正邪自除”，以甘草名方也提示了缓图的意思。生姜加大枣为调和营卫，与白术之安中比较，营卫为在表之气血，而中焦为气血生化之源，孰轻孰重，孰急孰缓也便昭然若揭了。甘草附子汤后“恐一升多者，服六、七合为始”，也在提示缓图之意。药性较烈，为安全故，初服药物都可以采用这种投石问路，逐渐加量的服药法。桂附去桂加术四，二法一方二便主。桂枝附子去桂加白术汤使用有一方二法，“此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”大便不利小便利去桂加术，小便不利大便利当用桂不用术，即桂枝附子汤原方。为何论中在桂枝附子去桂加白术汤方后出现“加桂”、“去桂”的议论呢？因为服药后有“其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两”。仲景在提示应该随着病状的变化随时加减药物，勿有闲药累赘而掣肘，也勿因少药而不能契合病机，有是症用是药，切不可胶柱鼓瑟。吕志杰氏就有桂枝附子汤加白术治疗阳虚痹证的经验，即是领会了仲景方之随证活法。桂枝附子去桂加白术汤还有一点可以探讨，方后“其人如冒状，勿怪，此以……故使之耳”，出现一些“病状”，不可一概认为是误治，有些是药欲除邪“未得除”，也就是病邪欲解未解，向愈过程中出现的“瞑眩反应”，如麻桂各半汤等解表方服后出现的面红、身痒等，是好转的佳兆，应该继续前进，而不是退回原地不敢向前。论中采取的措施就是击鼓再进，“法当加桂四两”，加强“附子、术，并走皮内，逐水气”的力度，希望邪气“得除”。芍甘附三一虚故，苓桂四三二甘术。桂枝人参表里顾，桂草四两桂后入。芍甘附三一，指芍药、炙甘草各一两，制附子一枚。虚故，指阴阳两虚之意，与亡阳有程度上的不同。苓桂四三二甘术，指苓桂术甘汤的组成为茯苓四两，桂枝三两，炙甘草、白术各二两。苓桂术甘汤归于理中类也有可商榷之处，如果按治水、治湿、治饮来分类的话，会是另外的结果。桂枝人参汤治疗外证不解，中阳已虚的“协热而利”，协热是因为有表证，利下不止、心下痞是数下之后脾胃阳气已虚，故治疗应该“表里顾”，用理中汤治疗中阳已虚，桂枝后煮取其轻薄之气治疗所挟之热。论中同时谈到“协热”和“利”的还有第139和第140条，病因、病机基本相同。理中用术不离土，姜桂附参芍草茯。土曰稼穑，土厚而不滞，才可生育万物。在人身则中焦脾胃当之。我们可以这样理解：术与“姜桂附参芍草茯”九味药(姜分生姜、干姜)通过灵活变化，有厚土者，有疏土者，有暖土者，有伏土者……这些药物共同构筑了仲景的“理中”大厦。笔者将理中类方的21种变化全部列出，将理中汤、丸记作两方，统计后得出如下药物出现频次顺序，依次为：白术16次，甘草15次，干姜12次，人参11次，附子10次，生姜8次，茯苓7次，芍药6次，桂枝5次，大枣2次，细辛1次，五味子1次。这就是理中类方的全部药物使用情况，除去出场很少的大枣、细辛和五味子，正是我们歌括中提到的9味药，而处在前4位的药物正是理中汤、丸的组成：白术、干姜、人参、炙甘草。对于仲景来说，这应该不只是个巧合吧？附：类变后理中类方的21种变化1.理中丸：人参、炙甘草、白术、干姜各三两。2.理中汤：人参、炙甘草、白术、干姜各三两。3.理中汤去白术加桂枝：人参、炙甘草、干姜各三两，桂枝四两。4.理中汤去白术加生姜：人参、炙甘草、干姜各三两，生姜三两。5.理中汤加茯苓：人参、炙甘草、白术、干姜各三两，茯苓二两。6.理中汤白术增量：人参、炙甘草、干姜各三两，白术四两半。7.理中汤人参增量：炙甘草、白术、干姜各三两，人参四两半。8.理中汤干姜增量：人参、炙甘草、白术各三两，干姜四两半。9.理中汤去白术加附子：人参、炙甘草、干姜各三两，炮附子一枚。10.真武汤：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。11.真武汤加五味子干姜细辛：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚，五味子半升，细辛、干姜各一两。12.真武汤去茯苓：芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。13.真武汤去芍药加干姜：茯苓、生姜各三两，干姜、白术各二两，炮附子一枚。14.真武汤去附子增量生姜：茯苓、芍药各三两，白术二两，生姜半斤。15.附子汤：炮附子二枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。16.甘草附子汤：炙甘草二两，白术二两，桂枝四两，炮附子二枚。17.桂枝附子汤：桂枝四两，炮附子三枚，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。18.桂枝附子汤去桂枝加白术(《金匮要略》中有白术附子汤，药同，剂量均为半量)：白术四两，炮附子三枚，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。19.芍药甘草附子汤：芍药、炙甘草各三两，炮附子一枚。20.苓桂术甘汤：茯苓四两，桂枝三两，白术、炙甘草各二两。21.桂枝人参汤：桂枝四两，炙甘草四两，白术、人参、干姜各三两。

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