李辉教授：SWIM技术治疗急性颈内动脉栓塞性串联性病变一例
转载自「卒中视界」
介入之音·第二季优秀病例
急性颈内动脉栓塞性串联性病变在亚洲人群甚为常见，是目前急性卒中介入治疗的难点。对于串联病变的处理顺序，治疗方式选择，支架植入时机都有争议。来自河北医科大学第一医院神经外科的李辉教授，将为我们带来一例左侧颈内动脉起始部高度狭窄＆大脑中动脉急性闭塞直接取栓病例。
病例概要
基本信息：37岁，女性。
主诉：突发右侧肢体活动不利伴言语不利约3.5小时。
既往史：无高血压、糖尿病病史，2.5个月前产第三胎，哺乳期。
查体：意识模糊，呼唤睁眼，刺痛仅可发声。双侧鼻唇沟对称。右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力2级，右侧肌张力下降，右侧病理反射阳性。
NIHSS评分：14分。
发病到入院的时间：3.5小时
发病到影像的时间: 4小时
发病到静脉溶栓的时间：直接取栓（DIRECT-MT）
发病到穿刺的时间：4.5小时
术前ASPECTS评分：9分
术前mTICI分级：0
发病到第一次支架释放的时间：5.25小时
每次停留的时间：第一次5分钟，第二次 5 分钟，第三次 5 分钟
发病到再通（mTICI 2b/3）的时间：6小时
术后mTICI分级：2b
是否使用补救措施：无
NIHSS评分：术后即刻14；术后24小时7；出院时2
发病后90天 mRS评分：0
耗材信息
鞘：8F短鞘
导引导管：8F MPA1
中间导管：5F Navien
微导管：Headway21
导丝：Traxcess14
Solitaire支架型号：4mm×20mm
其他器材使用情况：4mm×30mm球囊（颈内动脉起始部夹层扩张）
影像资料
术前头CT：
术前CTA：
侧支评估：
侧支循环与血管内治疗的META-ANALYSIS：接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者中，治疗前良好的侧支循环状态使3个月时的良好功能率几乎翻了一番，并使3个月时的死亡风险降低了一半。（Leng X, Fang H, Leung T W H, et al. Impact of collaterals on the efficacy and safety of endovascular treatment in acute ischaemic stroke:a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2016,87(5):537-544）
评估：入路（主动脉弓、CCA等）
手术情况
取栓过程：
取栓过程——颈部狭窄球囊扩张（4mm×30mmPTA球囊压力：6ATM）。
取栓过程——狭窄扩张后正侧位。
取栓技术：SWIM技术。
取栓过程——第一次取栓
微导管造影
支架置入
支架置入造影
取栓后造影
取栓过程——第二次取栓：
支架置入造影
取栓后造影
取栓过程——第三次取栓
支架置入造影
取栓后造影
取栓过程——全部栓子
术后情况
术后造影：
术后造影：M2分支仍有栓子。
术后CT（即刻XperCT）：
术后CT（24小时）：
术后CTA（72小时）：
术后CT（6天）：
术后CT（14天）：
术前/术中/术后用药
tap：无
术中抗凝：3000U肝素静脉注射
术后抗凝：无
术后抗血小板：替罗非班12.5mg，7ml/h泵点。术后24小时左右给予阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg口服日一次。（替罗非班与口服抗板6小时重叠）
降压药物：尼莫地平注射液
术中/术后镇静药物或方法：术中仅给予镇痛（地佐辛 5mg 静脉注射 一次）
抗痉挛药物：无
随访结果：术后30天CT
术后30天CTA：
术后即刻3D-DSA
术后30天CTA
术后90天DSA
术后即刻3D-DSA
术后90天DSA
病例总结
血栓性质
取栓过程分析：
小结：
1、关于颈内动脉夹层：
·a.流行病学：自发颈内动脉夹层年发病率2.5-3.0/10万，中青年缺血性脑卒中10-25%，无明显性别差异。
·b.病因：先天性：Ehlers-Danlos 综合征、马凡综合征、多囊肾等。后天性：高血压、纤维发育不良、呼吸道感染、外源性创伤、吸烟、口服避孕药等。
·c.检查：超声、MRI、CTA、DSA
·d.治疗：抗凝抗聚、球囊扩张、支架置入等。
2、根据此例病人的年龄、临床表现、DSA及CTA影像学检查，考虑患者大脑中动脉栓塞来源于颈内动脉夹层形成。第二次取出的栓子性质为陈旧性栓子，也可能证明了夹层已经存在了一定的时期。
3、M2远端近M3处血栓取栓报道不多，但也有尝试的报道。我科在充分和家属进行沟通后也进行过数例尝试，均取得了不错的影像学及临床效果。但此例患者，之前已于近端进行了三次取栓，我们认为再次尝试的风险高于患者的收益，因此未继续取栓治疗。
4、患者存在颈内动脉夹层导致的血管狭窄，术中仅进行了球囊扩张。取栓后，我们立即复查了XperCT，左侧基底节区出现了少量的造影剂外渗现象。考虑即刻支架术后出血风险较高，因此选择定期观察，并给予严格的抗聚及降脂等治疗。术后1个月CTA显示夹层情况稳定，未出现复发。
大咖点评：
从病变形态来看，未必是夹层，更像是狭窄性病变，有可能是血栓先到颈动脉开口，部分脱落到大脑中动脉。病因问题需要进一步深入探讨。
取栓过程中一般2D足够说明问题，不需要行3D造影。
术者介绍
李辉
河北医科大学第一医院神经外科 副主任医师、副教授
自2003年从事神经外科手术和工作，尤其是在脑血管疾病的神经介入和外科治疗方面。曾于北京宣武医院神经外科进修。目前担任国家脑防委出血性卒中介入专业委员会委员，中国医师协会河北省神经外科专业委员会委员，河北省血管健康与技术协会第一届理事会理事，脑血管介入专业委员会委员，河北省中西医结合神经外科专业委员会委员，河北省老年医学会神经外科专业委员会委员。承担河北省卫计委课题1项，第一作者发表SCI论文3篇。