肠克罗恩病的影像诊断思路与鉴别

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病例分析

1、病史：

男，62岁，上腹部隐痛3月余入院。3月前胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴增生糜烂；3月来症状持续存在。入院时：患者上腹部隐痛不适，偶有头晕耳鸣及心慌症状。高血压20余年，长期服药，血压控制尚可。

2、影像学表现

1）位置：回盲部及末端回肠；

2）形态：回盲部增厚，肠壁不规则非对称性增厚，最厚处约1.1cm，肠腔狭窄与扩张交替，病灶长度约35cm；

3）CT 平扫：密度不均匀；动态增强：不均匀分层样强化；

4）MR 平扫：T1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号，DWI：粘膜及粘膜下层不均匀高信号；ADC：低信号；动态增强：明显不均匀分层样强化；

5）其它征象：肠系膜多发稍增大淋巴结。

鉴别诊断

1、小肠腺癌

典型征象：肠壁偏侧性增厚，黏膜中断，不均匀明显强化；肠壁僵硬，肠腔狭窄，可继发肠梗阻；多向腔外侵犯，周围脂肪间隙浑浊，伴周围淋巴结肿大；易出现肝转移

病例1.男63岁，CT568095，空肠溃疡型癌—腺癌，中高分化，肿瘤近端肠管扩张，小肠梗阻

病例2.男81岁 CT564786,回盲部腺癌，肿瘤近端肠管扩张，小肠梗阻本例排除小肠癌的理由：病灶范围长，部分肠管非梗阻性扩张，周围淋巴结未见转移征象。

2、小肠淋巴瘤

好发于末端回肠局，分为肠壁增厚型与腔内肿块型，肠壁广泛增厚，多超过1cm，与正常组织分界不清，黏膜连续，密度/信号均匀，轻中度均匀强化，偶见坏死，周围脂肪间隙清晰，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，包绕血管，可见“三明治”征，可伴溃疡，坏死、穿孔、梗阻少见，管腔“吹气球样”扩张多见；

女，62岁CT421687末端回肠粘膜相关性边缘带B细胞淋巴瘤，肠镜示：回肠末端多发不规则隆起，局灶糜烂，表浅溃疡形成。

中段回肠弥漫大B细胞淋巴瘤， 冠状位CT示末端回肠长段肠壁环形增厚无梗阻 (箭) ，肠腔未见明显狭窄，未见分层样强化，邻近脂肪间隙清晰。

三明治征或汉堡包征

本例排除淋巴瘤理由：淋巴瘤累及的肠壁更厚，一般大于1cm，肠壁弥漫性环形增厚，而克罗恩病多见偏侧性肠壁增厚，以系膜缘增厚明显，游离缘常正常；

淋巴瘤累及的肠壁周围脂肪间隙更干净，而克罗恩病由于是穿透性溃疡，周围脂肪间隙模糊，而淋巴瘤多见局域性淋巴结肿大，肿大淋巴结大于克罗恩病淋巴结，且有融合趋势，可见“三明治征”，本例系膜淋巴结较小，无明显融合趋势；

淋巴瘤增厚肠壁，粘膜较完整，增厚肠壁密度/信号均匀，DWI呈均匀高信号，ADC低信号，增强后均匀强化；本例DWI信号不均匀，局部肠壁见到“分层样”强化；

3、小肠间质瘤

典型征象：局限性、偏心性肠壁增厚，多为外生性，境界清晰、光整，瘤内可伴有坏死，常与肠腔相通，见积气积液，增强后实性成分强化明显，可伴有溃疡形成

CT789592，M,59岁;发现腹部包块近1年，回肠GIST。

本例排除间质瘤的理由：增厚肠壁范围长，间质瘤多见肿块，累及的肠壁更厚，一般厚度大于1cm，间质瘤不会出现“分层样”强化。

4、肠结核

分型有溃疡性、增殖型和混合型，

1）以回盲部为中心，累及邻近升结肠及末端回肠，甚至全结肠，一般呈连续性分布，典型表现为向心性增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚；

2）肠壁环形增厚伴粘膜溃疡，结节状增生；

3）回盲部挛缩变形，位置上提，回盲瓣固定开口，见“鱼唇征”；

4）右结肠动脉旁淋巴结肿大伴钙化，典型表现肿大淋巴结中央低密度，增强后呈环形强化；

5）腹膜多发结节伴环形强化、钙化，腹水。

本例排除肠结核的理由：肠壁未见肠结核典型的向心性增厚，而是偏侧性增厚；回盲瓣未见“鱼唇征”；周围未见明显环形强化肿大淋巴结。

5、克罗恩病

克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，又称节段性肠炎。

在北美和欧洲的发病率较高，CD在我国的发病率亦呈逐年上升趋势CD好发于回盲部及末端回肠，结肠及直肠亦可累及，常以节段性肠壁增厚为主要表现，中间间隔正常肠段，且30%的CD患者仅累及小肠，但80%以上的患者回盲部受累。

1）典型影像学表现

直接征像

肠壁节段性增厚，见“跳跃征”，肠壁偏侧性增厚，以系膜缘增厚为著；主肠壁分层样强化呈“靶征”（target sign）；肠腔狭窄，可继发肠梗阻；慢性炎症期，肠壁内见低密度脂肪沉积；系膜缘缩短，游离缘假性憩室形成。

间接征

肠系膜直小血管充血扩张，见“木梳征”（comb sign）；肠壁周围脂肪间隙模糊，慢性炎症期肠壁外可见纤维脂肪增生，见“脂肪爬行征”（creeping fat）；肠系膜淋巴结肿大。

并发症

肠瘘；脓肿。

2）不典型影像学表现

非典型部位，克罗恩病好发末端回肠、回盲部、右半结肠，少见部位胃、十二指肠、空肠；局限性肠壁增厚，非多节段累及；肠壁对称性环形增厚。

参考文献：

1.Manning M A.[J]. Radiologic Clinics of North America, 2016, 54(4):765-784.

2. Romesberg A M.[J]. Abdominal Imaging, 2015, 40(1):227-228.

3. Amitai M, et al. [J]. Israel Medical Association Journal, 2015, 17(5):293-297.

4. Bekendam M I, [J]. Abdominal Radiology, 2017, 42(7): 2225-2232.

5. Greenup A J, [J]. Inflammatory Bowel Diseases, 2016, 22(5):1246-1261.

来源丨江苏省中医院

作者丨周钟珩