中医【“病机十九条”详解】

　　★诸风掉眩，皆属于肝★

本条所讲到的是因“风”所至的“掉眩”病，所谓的掉眩，就是指眩晕病。并且把病位所在落实到肝脏。肝属木，五气属风。风性动摇无定，所以中医上把一些动摇无定的病，都称为风病。但临床上来看，动摇不定的眩晕病，不全是在于肝，但说到肝，主要指的是以肝风内动等病情而论。如：肝热生风，肝阳化风，郁怒生风等等。从病机上来说，主要是肝失所养，以至于肝中相火上冲为病，比如现在一些高血压病人。乙癸同源，乙指木，是肝；癸指水，是肾。指的是肝肾同源。肝藏血，但肝中之血得有肾精所化生，肾精不足，肝血必不足。有的人说枸杞子补眼睛，枸杞子是一味滋肾养精的药，肾精足了，肝血才能足，肝有血所养才能制约相火，相火潜于下，不上冲，才不会有肝风内动等病情发生。

掉眩病在其它方面的，《内经》就有“有上气不足，头为之苦晕，目为之眩”，这咱眩晕病的病因就是在于中气不足了。脾胃为气机升降的枢纽，脾虚则中气不能上升，清阳不升，头不能得养，所以眩晕。所以对于这种中气不足的眩晕病治疗，就不能以清肝潜阳来治了，得用相反的方向的治疗，可用补中益气汤来治

临床上还有一种眩晕病的病机是因为湿，在《金匮要略》有“泽泻汤”利湿治晕的方法。本人治疗过好些“美尼尔综合症”的病人，从病机上来看，主要也是因为痰湿为患，以六君子汤重用茯苓200克，再加牛膝等药为治，一般服药后一小时就可以缓解。

对于上述眩晕病的病机上来说，不仅仅是肝的问题。所以治疗时得辨别出那种病机至关重要。肝阳化风、肝风内动等肝脏所引起的眩晕病，临床上必还存在有心烦易怒等症状；而对于中气不足所至的眩晕，病人同时还会有气短、神疲无力、眩晕的感觉，是头里空空的等等鉴别；而对于因痰湿所至的，这种眩晕，头必重，是头上重重的晕。

★诸寒收引，皆属于肾★

寒是病之因，“收引”，是指人的筋脉关节活动不利索的感觉。冬天寒冷了，我们会觉得人会笨起来，活动也不方便，这都是因为寒的原因。本条指出病位在于肾。

《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。血遇热则行，遇寒则凝。阴阳平衡身体才能健康，阳虚则阴重。肾为一身阴阳之根本，肾阳又是一身阳气的根本，肾阳足则一身阳气有所持，才能有力推动血的畅行，局部经脉就会缺少血气的正常涵养。这种情况下，寒邪就会乘隙袭而入，痹阻经脉，从而引起经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。

肾主水，有的病人长期的肾阳虚，会导至水湿不化，寒湿内阻又会进一步的影响气血的通畅；脾主运化，脾得不到肾阳的温煦，则无力运化水湿，而生痰。比如水肿病、尿不通畅的肾功能不全等疾病大多是肾阳不足为根本病机。内阳不足，再加上外来之寒邪，以至于寒湿痹阻经脉关节，成为了痹症。从痹症上来说，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如若病程长久，还有气血的损耗之虚症存在，一面是身体虚，一面是寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，治疗上陈寒不除，痰瘀难消；但只温阳又难以消痰瘀。所以在治疗上不能单纯应用温肾祛寒，还应化痰去瘀通络一起综合治疗。比如“独活寄生汤”、“三痹汤”等治痹名方，都是从上述的理论中制订出来的名方。

★诸气膹郁，皆属于肺★

膹，是胸闷气喘的意思；郁，是郁阻不通的意思。本条讲的是胸闷气喘等病主要的病位在于肺。

肺主一身之气，主治节。肺对气的治节功能，在于肺的宣发和肃降来完成的。肺的宣发和肃降是一对矛盾体，要有正常的宣发，才能有正常的肃降。宣发指的是气机向外，而肃降指的是气机向下。人着凉去了，寒气把肺气闭住，肺的宣发功能就会下降，没有了正常的宣发功能，肺的肃降功能也不行了，气机上首逆，于是出现了咳嗽。比如《伤寒论》中的“麻黄汤”就是用麻黄来宣肺，用杏仁来肃肺，把肺的宣肃功能调节正常了，肺气有所主，再加上桂枝的温经散寒来祛寒邪，于是风寒感冒就治好了。肺的宣肃不力，对气机和水液的调节功能就下降，还会引起水肿病，比如水肿病中的“风水”治疗上必得进行对肺的宣肃功能调节，要不风水很难治好。就算不是风水病，其它的水肿病，只要见肺气不利的病机出来，也必要进行对肺的宣肃功能调理。现在很多医生在治疗水肿时，加些麻黄，可以明显的增加利水的功效。这种治疗方法，《丹溪心法》首先提出来，并称其为“提壶揭盖法”。

肺的宣肃功能，得有足够的肺气为基础才能完成。如果说脾胃虚弱的病人，则肺气必不足，临床上常见一些咳嗽胸闷日久的病人，症见四肢困乏无力、气短神疲等，这种咳嗽只一味的去止咳是治不好的，必要进行健脾补气，脾气足，肺气才能足，这样肺的宣肃功能才能正常。肺为气之主，肾为气之根，肾主纳气，肾气虚的病人大多肺气也虚，因为肾的摄纳无权，气不归根，以致气浮于上，胸闷喘息。很多哮喘病人，常见到夜尿频、怕冷、自汗，运动下就气喘等，这种情况就是肾不纳气的原因，治疗必要固肾为本，要不哮喘不治。

人是一个整体，肺不单一是肺的问题，《内经》讲到五脏六腑都会让人咳嗽，有时病要虽不在肺，但病之主必是在肺，所以说胸闷之病，多从肺立论。

★诸湿肿满，皆属于脾★

本条所讲的是水湿病、水肿病，以及腹部胀满见症的疾病，病位在于脾。本条的前半句“诸湿肿满”，可以理解为湿、肿、满三种病，也可以理解为因湿所至的肿、满病。但其制落实于脾，这是正确的。

脾之性喜温燥而恶寒湿，主运化（运化水谷和水湿），居人体之中，通过和胃的通降以转运气机上下，所以说脾胃是气机的枢纽。但是脾的运化功能，有赖阳气之温煦。

如里气阳两虚，脾的运化功能就会下降，水谷不运则食物的消化吸收功能下降，人的生命机能下就下降，所以李东垣治病以脾胃立论，这是很有理的。脾的运化水湿功能下降，过多的水湿会阻在体内，从而阻滞了气血的畅行，而生它病。比如脾的气阳两虚，运化失职，水谷精气不能依赖脾气散精于肺，肺虚则无力行其通调水道（中医上称为“治节”），脾又主肌肉，于是水湿阻于肌肉，人就胖了。这就是现在肥胖症的主要病机之一。肺主皮毛，肺虚而皮毛会失去固密，人体无力抗风寒，所以人就会常常感冒，现在很多小孩子在幼儿园上学，三天两头感冒的，久治不好，主要的原因就是在于脾虚。

现在抗生素、非甾体类止痛，以及中医的清热解毒药乱用，严重的伤了人的脾气和脾阳，所以脾虚症的病人很多。脾阳虚日久，还会伤到了肾阳。肾阳不足，脾土得不到肾阳的温煦，肾阳不足，脾阳亦虚，脾胃的气机枢纽不畅而无力运水，水湿停滞而成水肿病，治疗不论怎样，总是少不了健脾运湿之药。

★诸痛痒疮，皆属于心★

李中梓“热轻则痒，热重则痛”。李氏是清代名医，著有《医宗必读》、《内经知要》等书，他对《内经》有很深的理解，他所提出的热是至理。中医外科的疮疡初起热轻，所以病也轻，病人感觉到局部有发痒的感觉。如果没有得到有效的治疗，郁热加重，病重热炽而痛了。但《内经》中说到这些病症属于心，心主火，心为火脏。这主要是因为受到当时五行理论的影响。这是一方面，另一方面，主要在于心主血脉，痛、痒、疮等疾病，都有局部的血流不畅，治疗上不仅仅要清解，更要散热结，而散热结则得加些些凉血活血的药，比如忍冬藤、益母草、丹参等，所以说，从心论也是理。

但是说到痛、痒等症状的疾病，有很多原因，比如慢性荨麻疹，本人在临床上看到很多舌淡苔滑腻，脉沉弱无力的病人，这是很明显的阳虚湿阻。阳虚则无力运血，所以血流不畅；阳虚不化湿，湿重又会影响到血流的畅通；阳虚之人，阳气不能外达于体表，所以这种病人的治疗，就不在于清解和凉心火了。治疗的核心应该在于运脾温肾化湿。虽说湿为阴邪，加上阳虚。但是血湿郁日久也会化火，所以这种火，不是实火，是虚火，在温阳同时还得佐以清解血热。

中医的名言“不通则痛”这通，主要是指血不通畅，但不荣亦痛，局部得不到营养也会痛啊，比如临床上很多痛经的妇科病人，不仅有不通的病机存在，还有不荣的存在。治疗上不仅要通，还要补养。郁阻日久了，血脉不畅，所以也要从“心主血脉”加些调血药的治疗也有必要，所以说对本条的理解，别太局限于“心”一字。

★诸痿喘呕，皆属于上★

中医的辨证有上、中、下三焦。这里所指的上，是指上焦而言。《内经》中说到痿、喘、呕三病主要病位在于上焦。上焦，即胸中，内藏心肺二脏。心主血脉，肺主气。一主血，一是主气，肺和心的关系，实际就是气和血的运行关节。从生理上来说，肺主治节。这治节，主要的就是指肺对人一身水液代谢的调节作用。肺受病则肺的宣肃功能失司，则肺的治节功能就下降。痰上阻于肺，要不水气凌心的，喘则发作（这种情况哮喘所至的心功能不全，和心功能不全所至的心肺病都很常见。但这种情况真正的病机在于肾阳亏虚，治疗的核心在于脾肾，但不论怎样说病位还在上焦）。

《内经》“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”肺气要清宁才能肃降有力，水道才能通调。人五志能化火，火性上炎。肺为五脏的华盖，上炎之火热必会灼肺。肺受热则不能治节，水道不行，血脉随之痹阻，津液不能输布，于是痿症发。又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。但临床上对痿症的论治，后世又多从阳明，何为阳明，阳明为胃。从胃论治痿症，也是从《内经》“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。这两句中得出。所以说痿症的治疗，不仅仅在肺，更多是在中焦。但肺热也是一个生要的原因。要达到理想的治疗效果，主要在于辨证论治，而不是局限于从本条中机械的对待。

呕是胃之病，但肺气不利，水津不布，以至于痰阻于胃，会引起呕病。对于呕病，肝火、大肠热等更多。

★诸厥固泄，皆属于下★

本条讲的是“厥”、“固”、“泄”三种病的病变部位在于下焦，病因在也于下焦。五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥，是指四肢冰冷（这种四肢冰冷，中医上称为厥冷）或者人事不省的病；固，是前后大小便不通；泄，为二阴不固，小便多或者失禁，大便溏泄。

厥分阴阳虚实，《内经》“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”但不论那种，总是因为阴阳两气不相通为病机。比如重伤寒的高烧病人所见厥症，就是外寒太重所至的内热太过，内热不能外散而厥；情绪过于激动，有时大怒会让人不省有事，《内经》“大怒血菀于上之薄厥”；有的小孩子肚子里有虫子、受伤疼痛严重也会让人痛得不省人事等等，这些都是实厥，不见得都是在于下焦。《内经》另外有“肾气虚则厥”一说，肾为生命之根本，肾精大虚，水不制肝中相火，阳气暴张，以致血气奔逆，升而不降，而成厥证，比如高血压的病人，发展到中风，中风时病人的表现，也是厥逆的表面。

肾主前后阴，司二便。前后二阴之不约（泄）或不利（固），都与肾的关系密切。老年体弱的小便不利、肾功能不全的小便不利、手术后或者产后妇女的二便不利等等疾病，都和肾气虚有关，这得从肾论治了。

另外还有妇科的一些病，比如月经和白带病。也是从下焦论治“肾主生殖”，对于月经不调，白带过多过少的病情，也是下焦之病，多从肾论治。虽说有湿热下注的病机，对于一些急性炎症的病人来说，主要从湿热论治，但是对于一个长久性的白带不对，这必是肾虚所至。本人治疗一些反复性的阴道炎，白带不对的，先用清解，开始时有一定效果，后来就没有效果了，最后从肾论治，才能治本。

★诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒★

本条指出“水液澄澈清冷”的病因是寒。水液是指人体所有的排泄物。比如：风寒咳嗽的痰是稀白的；风寒感冒的鼻涕清稀量多；经血色淡而稀多虚寒；拉肚子大便清稀多水无臭味（严重的吃进去什么，拉出来也是什么，中医上称为完谷不化）为虚寒；小便量多清澈为寒；妇女带下清稀如水为虚寒等等，反正只要是清稀的，临床诊断上都是虚寒症。本条可以说临床诊病时非常关键的一条，也是临床诊断病情寒热的重要依据。

★诸痉项强，皆属于湿★

本节症状“痉” 为肢体强直、“项强” 是颈项强直不能转侧，病因为湿。

对于本条，后世的医家有很大的争议，主要是因为张仲景的《伤寒杂病论》中所讲到的痉病，是因“新产血虚，多汗出”、 “太阳病，发汗太多，因致痉”等等，讲的是因为汗出过多，以至于津液亏虚不能养筋的痉病。清代吴鞠通《温病条辨》更是直接认为是风字误传为湿字。李学铭“对于本节原文，先贤颇有争议。姑且存而不论。”

病机十九条，讲的是五脏、五邪等病因病机的内容，对于五邪来说，风自有条文，更加湿为五邪之一，不可能去了湿之至病因素啊。

《内经》“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘”这文中的拘，不就是指筋脉挛急的痉病吗？湿为阴邪，性滞着，留于筋肉之间，阻碍局部的气血运行，故表现为局限性的肌肉强直、疼痛、屈伸不利等症。本人以前在山村种田时，常有人在水田里作业，因水湿过重，晚上睡觉时常常会小腿抽筋的毛病，这都是临床上很常见的。

徐忠可在《金匮要略论注》中解释“而痉之湿，乃即汗之余气，搏寒为病也。”指出汗之余气即为湿，搏寒则为痉。人体大量运动后，出汗很多，有时衣服也湿了，一时没有换下来。运动一停下来，冷风一吹，导至了人的肌肉僵硬，关节不利，这也是常有的事，所以徐氏所论，是从临床实际出发，有理。

我觉得学习知识，别被别人的一些惊人之语局限了自己的自由思维，总是跟着别人的屁股后面走，没有自己独立的思想，又有什么用呢。

★诸暴强直，皆属于风★

暴，形容发病之突然与病势之危重；强直，即颈项强直，四肢僵硬，角弓反张。对于四肢强直，以前的文献称为痉证。本条证候所提到的两点，一是起病急，二是强直。这两点要联系起来理解的。起病急，这是风性之特点为，因为风为百病之长，比如伤寒或者瘟病的发高烧之热极生风而致的痉挛抽搐，起病很快，中医用清热熄风药来治疗，比如至宝丹、安宫牛黄丸等药来治疗，有效果，这是理论指导实践的结果。

“风性动”、“风者善行而速变”，正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端，具有动的特征，所以对于这些高热病人的治疗，也得急，下药得果断。要在最短的时间把病情控制。说到风字，中医上讲的有内风证，比如“肝阳化风”等，主要指的是身体虚极所至的一些具有风之性的疾病，比如中风病，也是起病急，变化快，也得一样在最短时间把病情控制。

所以对于临床上一切只要具有风之特性的病，都可以从风论治。上条中讲的湿，也常常和风结合在一起。风和湿合在一起为患的，中医上称为风湿。比如一些风湿性关节病人，也会见关节强直的症状。治疗得治湿还得治风。虽说有合邪，但是病的实质是不同的。湿为阴邪，湿性粘滞，所以湿之为病，起病要慢，风之为病，起病要急。但风和湿合邪，风之急性会被湿之粘滞之性所制约，所以风湿为病起病也会慢得多。

★“诸热瞀瘛”、 “诸禁鼓慄，如丧神守”、 “诸逆冲上”、 “诸躁狂越”、 “诸病胕肿，疼酸惊骇”皆属于火★

热是发热；瞀，是神志昏的意思；瘛，指的是肌肉跳动之意；禁与噤通，指的是发不出声；鼓，战齿，牙齿不自主的快速咬动；慄为身体抖动；如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常；逆为上逆，应降而反升，冲上即逆上，冲上表示是突然而较剧的逆上，比如喝酒过多的呕吐症，上冲得很急；躁与狂越都是表示人的精神错乱的一种临床表现；跗者足跗，即足背，临床中出现足背浮肿，同时有酸痛感觉，以及人的脾气不太好（惊骇）状。

从本条上的症状来看，有几个特点，一是发热，二是神志方面的影响，三是身体会不自主的动。火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。所以炎邪为患，发热是最常用见的一个症状。心主神明，不论何种热都会导至人的神志发生异常，瘟病的大热会扰乱人的心神，让神无所主，神志昏瞀，比如大热所至的一些神经错乱，本人就治疗过一个肢体挫伤后，内瘀血严重的病人，产生了内感染，体温高达40度，神志不清的。热盛生风，而见人的四肢以及肌肉会不由自主的动起来。比如神经分裂症的病人。

发热、神志不清、抽搐症状同时存在，属于火邪所致。临床常见温病的热入心包，常常出现发热、神昏、抽搐等危症， “乙脑”这是热极所至，是火邪为患了，对于这一理论，现在有人通过生大黄大剂量的临床应用治疗乙脑有一定的效果。

刘元素深究《内经》，提出了五郁化火的理论来，人的情绪过激，也一样会化火的。大怒之人，有时会失去理智，人的行为言语不受大脑的控制。这也是火的表现。

有的人大量的喝白酒，白酒性燥热，过多的饮用，内热积太过，也会化火，所以过喝白酒之人，所表现出来的也是急速呕吐、神志不清等火热为患的特点，这时让病人多吃梨子等水果，主要也是去火。

本条中说到的鼓是战齿，慄为身体抖动，即寒战。外感热病发病多日，高热不退，里热难以外达，出现寒战、战齿、四肢厥冷等之真热假寒，就是前人所谓的“热深厥深”，热伤心神神不守舍等症状，《瘟病条辨》中的“承气汤”系列方，治疗有确切的效果，这就是热去而病轻之表现。

说到“惊骇”一症，小儿常见。小儿五脏全而未充，胆气不壮，常常会见到一些小儿夜啼等病。这主要的原因是心火太旺，治疗在于清心火。比如弄点白茅根来吃吃，小儿的夜啼就会好。白茅根利尿清心，心火去则神安。

★“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热” “诸转反戾，水液浑浊”“、诸病有声，鼓之如鼓”、“诸腹胀大”皆属于热★

呕是呕吐；吐酸就是指胃中泛酸，胃中有一种酸酸的感觉，或者吐酸水；暴注即严重的急性腹泻；下迫，肛门的窘迫症状，总想拉大便的感觉，中医称为“里急后重”； 转是扭转的意思，反为角弓反张，戾是指身体弯曲之意，水液浑浊指排出的液体是浑浊的；人体的某个部位，用手轻轻击打，会发出如鼓响一样的声音；腹胀大，指的是人的腹部有胀满鼓大的病症，比如肝硬化腹水等病。

本条讲得病情症状很杂，有胃肠消化系统方面的，有身体姿态方面的还有体液等方面的病症，所以说热之为病，所表现出来的病情较杂。

六腑以通为用，胃气以降为顺，食积会化热，化酸。胃气不降以至于呕吐或者吐酸水等疾病，比如饮食不善的胃炎等病会常见这些症状出来。治疗得清热燥湿。过食热物，热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失常度而腹泻，这种腹泻急速，并且伴有里急后重的难受感觉。比如说急性肠炎、痢疾等疾病都常见本条中所述的症状。治疗也一样得以三黄汤等清热燥湿为治。

对于肢体强直的症状症状，上面讲的有湿、风。要怎样去区别是因风因湿为患，就得从其它很多症状上来辨别了。湿为阴邪，性重着，所以因湿所至的强直，还有身体固重无力、舌苔白厚腻等相互鉴别诊断。风为百病之长，善行数变，所以因风至痉的病人，还可以见到发病的多变，症状很杂，比如中风实证的疾病，有痰瘀闭阻、身体强直、并且这种强直一般在发病时还会动摇不定的风之动性以辨别。本条中所说因热至强直的病，有“水液浑浊”的现象。如果说单一的说到“水液浑浊”来说，有寒也有热。比如很多慢性肾炎的病人，常年的尿液浑浊，这种情况则多为肾阳虚不固摄所至的精微物质下泄。

人体各部以手鼓之有声，这种诊断方法，医学上称为“扣诊”，不论中医还是西医都有这种诊断方法。但这种情况出现只局限于胸腹部，对于诊断腹胀大的病，有实际的意义。诊断时主要在于听击时所发出来的声音，响亮如鼓声的是说明腹子里是空的，这种胀是气胀，气臌由肝气郁结而成，治疗多以理气为主。如果说声音低沉而有闷闷的感觉，说明肚子里面是有形邪积，如水臌、血臌。所以本条中说到的这些疾病为热之因，要说到有热，也是气滞、水积日久而化热。但也有些人长期的肝气郁结，化火后再见肚部鼓胀的情况。

★诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥★

《内经》有“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”提到了燥，但在病机十九条中却独缺燥病。到了金代，名医刘完素深研《内经》，于是补入本条。

涩是干涩的意思，比如皮肤、鼻孔、阴道等不润泽，干涩，都是燥；枯，枯燥，也是干而少水分；涸原指河流里没水的意思，理解为身体的津液缺少而。反正临床上凡见干涩、不润泽、挛急、皮肤干裂等见症的，多属燥证。清代名医喻嘉言在他的《医门法律》中有，专论述燥邪为患的文章“秋燥论”，创秋燥病名，针对秋天肺燥，根据《内经》“燥者润之”的理论，制订了著名的“清燥救肺汤（ 桑叶、石膏、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦门冬、杏仁、枇杷叶等药组成）”。

临床上常常会见一些妇女阴道干涩无白带，性交疼痛的病人，治疗上多采用枸杞子、白芍、菟丝子等质润的中药来治疗，效果也很肯定。

学习病机十九条，应结合《内经》本身的有关内容，以及后世一些名医的一起参合理解。但学中医的目的是为了把病人的病治好，而不是整天在文字上，所以在学习时，必要结合自己的临床，这样才能把理论和实践有机的结合起来，提高临床治疗水平。