超实用的肺结节科谱知识
最实用的肺结节科谱知识
——叶建明倾情奉献20多年肺结节经验总结
（医患双宜/看图或不看图）
题注：随着临床高分辨率CT使用的普及与人们健康检查的增加，越来越多的肺部结节被发现，其中部分结节是早期肺癌，导致所有检出肺结节的患者高度恐慌，社会上也出现许多不科学的说法，并误导人们花费大量金钱及时间购买所谓保健品或接受不合理的治疗。本文是浙江省金华市人民医院胸外科副主任、主任医师叶建明（点击超链接：叶建明主任医师介绍）总结20多年胸外科临床一线工作的经验，仔细钻研成百上千份肺结节的影像表现与术后病理类型，并作反复比对，结合专业影像文献、治疗指南及大量图例等提出的易于临床可操作的经验分享。同时对肺结节的概念、诊断、处理及预防等全面涉及介绍(特别提醒：文中所提出的意见建议更多的是从一个临床医生角度观察总结，虽参照相关指南，但仍可能与规范指南有一定出入。任何依此文所做的治疗处理选择作者概不负法律责任)
什么是肺结节？
肺结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影。大于3厘米的称肿块。肺结节依其密度不同可分为实性结节、部分实性结节、磨玻璃结节。其中部分实性结节的恶性可能性最大，磨玻璃结节次之，实性结节，尤其是小的实性结节结节最可能是良性的。如下图均是肺结节：
如何判断结节的良恶性？
首先检查发现的大部分结节是良性的，大家不必过度恐慌。其次检查发现肺结节一定要请以胸外科为主的专家仔细阅片以判定是否需要进一步检查还是随访观察即可(因为胸外科专家有个优势：他们能够在手术取得病理确诊后将影像表现进行对比总结。叶建明在2016年7-12月份所有手术的结节中，恶性比例为87%，2017年1-5月份中所有肺手术的恶性比例为93%，均达到相当高术前判断准确性)。个人总结以下情况需要警惕：
➤从结节大小上来讲：
❶.CT上直径在1厘米以上的任何结节；
❷.大于5毫米持续存在的纯磨玻璃结节(观察6个月若持续存在不管有无进展均多数是恶性的，视患者意愿手术可以立即做也可观察至进展再做，不影响预后)；
❸.大于8毫米的部分实性结节恶性可能非常大，而即使小于8毫米的部分实性结节也需3个月就复查对比；
❹.任何小于5毫米的结节多数情况下可以半年到1年后复查再定，虽然有时微小的结节也是恶性的，但适当的观察不影响预后。
（该例为微小结节，请叶建明阅片时认为结节虽小，但密度显不均匀，进一步行靶扫描，更清楚显示不均质密度，由于结节离肺表面非常近，手术方便、创伤小，遂予以定位后局部切除，病理证实为恶性）
➤从结节形态上看：
❶结节与正常肺组织之间界限非常清楚的恶性可能性大；
❷结节密度不均呈混杂密度或均匀较大纯磨玻璃结节也基本是恶性的；
❸有胸膜牵拉(不管是肺表面的脏层胸膜还是叶间裂部位的胸膜)的恶性可能性大；
❹结节有浅分叶、细毛刺，密度较高而与周围肺组织边界不清的恶性可能性大（这与前面讲的界限清似乎又不太好理解，其实我的意思是“密度低而界限十分清晰或者密度高而界限欠清甚至有细毛刺”则多数是恶性的）；
以上3张图片示浅分叶
以上2张图片示毛刺征
❺磨玻璃或混合磨玻璃结节存在小空洞的恶性可能性大；
❻影像上似慢性炎表现，而没有炎症相关的其他异常，特别当所谓炎症区域内部分或一侧与正常肺组织之间界限非常清楚的基本上是恶性的。
➤从结节发展情况来看：所有随访中增大进展的都需要考虑恶性可能、不进展而持续存在的纯磨玻璃结节也需考虑恶性。
发现结节该如何处理？
首先明确：对于早期肺癌，手术切除（点击超链接：往期回顾 精彩内容随意看）是目前唯一确定最有效的治疗方式。任何保健品目前没有证据表明对肺癌有效，中草药也只能起到辅助调理的作用，临床上确定为肺癌的病人几乎没有碰到过服中药后完全治愈的。个人总结可以遵循以下处理原则：
❶如果你做的普通CT平扫，在专科医生认为需进一步行高分辨率CT扫描或靶扫描的请先行相应检查以获取更多关于肺结节的信息，便于更准确判断其良恶性；
❷若由专科医生仔细阅片后认为尚不能确定或只需复查的由医生决定复查时间间隔；
❸若医生认为炎症不能除外的，请口服或静脉抗炎治疗5-7天，休息1个月后再复查胸部CT扫描来对比判断；
❹实性结节或混合磨玻璃结节考虑恶性可能大的建议尽早手术切除病检及治疗；
❺纯磨玻璃结节即使考虑恶性可能性大，若思想上没有能够接受手术，也可定期复查进展后再手术(时间间隔由医生建议判定)，或者随访一段时间后不变化也可接受手术。
➤对于胸部肺手术也是经历了从“大切口开胸➜胸腔镜辅助小切口➜胸腔镜下肺微创手术”的逐渐发展过程。从下图我们可以直观看出手术创伤的减轻
肺结节手术有哪些方式？
肺结节的手术基本上都能胸腔镜下微创切除，术后住院时间多数在2-7天之间。微创手术有单孔、单操作孔、三孔及四孔等不同，开孔数目与治疗效果无关，操作方便性上多孔优于单孔。对于熟练医生来说，不管几孔都相对安全。
肺切除的方式一般来讲有以下几种：
❶肺局部切除(楔形切除)术：针对结节小于2厘米，位置在肺较表浅的位置，术前常需要先定位，手术操作时间只需几分钟，术后2-3天多可出院，病理上应该是良性结节、腺瘤样不典型增生或原位腺癌，部分微浸润性腺癌也可采取此术式；
（如图示意为肺楔形切除，但目前临床均用切割闭合器完成肺的部分切除）
❷肺段切除术：结节小于2厘米，位置较能楔形切除的那些病灶深，但还是确切位于肺叶的某一肺段内，行肺段切除能完整切除病灶，又能取到相应淋巴结以判定是否有转移，若淋巴结有转移需进一步行肺叶切除，病理上应该以微浸润性腺癌为主，部分位置较深的原位腺癌或恶性度较低的浸润性腺癌；
（如图示意肺段的解剖，行肺段切除时切除病灶所在的该段，觉的为下叶背段、左上叶尖后段、前段、左上叶舌段切除以及右上叶后段、尖段、前段等）
❸肺叶切除术(并清扫相应淋巴结)：结节位置深，肺段切除时可能刚好在段间位置，无法保证切缘安全或病理为浸润性腺癌，任何病理类型结节大于2厘米都建议肺叶切除。部分较小的浸润性腺癌，且恶性度低或倍增时间大于400天的因转移可能性小，也可以行亚肺叶切除(优选肺段切除，也可酌情选用楔形切除)。
（图示肺叶切除术，两侧共有右上叶、右中叶、右下叶及左上叶、左下叶5个肺叶，针对较大的中央型肺癌也可能联全肺叶切除或全肺切除）
➤当为多发结节时，可能需联合应用多种术式，比如肺段切除+楔形；联合肺段切除；肺段切除+肺叶切除等各种不同组合形式。
➤温馨提示：目前金华市人民医院已经常规开展全胸腔镜下的各种肺叶、肺段、全肺或联合肺叶、肺段切除术，手术操作技术非常成熟；其中叶建明与谭海栋组对开胸巨大肺癌切除（点击链接：叶建明完成高难度肺癌手术）也有相当丰富的经验。完成的诸多手术获得《2017媒体报导汇总》的关注并报道（点击蓝色字体超链接：媒体关注汇总）。
肺结节手术后需不需要化疗或放疗？
因肺小结节手术基本上都没有淋巴结转移，且直径在3厘米以内，在肺癌的分期中属于Ⅰa期，均不需要化疗或放疗，但若术后病理提示存在淋巴结转移或是小细胞肺癌，则需要进一步辅助化疗或放化疗。
当存在肺部多发结节时，如何来决策？
多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。在由专科医生认为需要手术处理时，视情况同期或分期手术，若多个结节在同一叶肺内，且恶性可能性大，只需行肺叶切除。若不在同一肺叶，则灵活运用不同的手术方式，尽可能将危险性大的结节全部切除。而当多发结节分散在两侧肺时，需要依患者年龄、肺功能情况、全身体质情况、各结节的形态密度恶性可能性大小综合考虑。
有没有办法预防肺癌的发生？
肺癌的发生是多种因素综合作用的结果，包括外因、内因。据中国控制吸烟协会副会长、中国胸外科肺癌联盟主席、首都医科大学宣武医院胸外科主任支修益教授介绍：这是个被"气"出来的病!包括“三“霾和”五“气”， 三“霾”包括室外的雾霾、室内的烟霾和心里的阴霾；五“气”即室外大气污染、室内空气污染厨房油烟气和房屋装修装饰材料VOC污染，第五个"气"是爱生闷气或心理污染。人们生活中几乎不可能完全注意或杜绝以上所有的因素，所以从根本上来没有有效的办法来预防。但我们能改变不良的生活方式、注重锻炼身体、放松心情保持乐观开朗的心态来减少其发生的概率。最重要的还是不管有无不适，定期的低剂量螺旋CT检查，做到早期发现，早期治疗，以不断提高肺癌的长期生存率。
有哪些影像的表现提示是良性结节？
说了那么多恶性结节的表现及处理原则，那么临床更多见的良性结节有些什么特征呢？个人总结有以下方面，结合图片来讲解：
❶结节边缘特别光滑
❷结节小而密度却很高，邻近胸膜却无胸膜牵拉
❸高密度结节边缘模糊
❹密度较高的蜂窝状表现慢性炎可能性大
❺结节非圆形或类圆形，有棱角或长毛刺
❻有卫星灶或钙化
个人总结建议：
➤ 检查发现的肺结节很多，大部分是良性的；
➤ 较大的结节、边界很清的纯磨玻璃结节、混杂密度结节、有胸膜牵拉的结节、边界不清有毛刺或分叶的实性结节均极可能是恶性的，需请经验丰富的胸外科医生或以胸外科为主的多学科会诊讨论决定是否手术干预；
➤ 手术方式上，建议针对患者年龄、结节位置、形态、恶性度高低灵活采用楔形切除、肺段切除及肺叶切除等不同的术式。既要做到完整切除病灶又要尽最大可能保留肺功能。指南建议浸润性腺癌需肺叶切除加淋巴结清扫，但个人认为，若倍增时间长，恶性度不高的浸润性腺癌，特别是年纪轻的患者，因为生存期长，以后再新发肿瘤的可能相对大些，切除的范围在与患方充分沟通告知的情况下可以适当缩小。
➤若结节良恶性难以判定，则以下情况可以相对积极手术：1、病灶非常靠肺外周部位楔形即能完全切除的（手术切除方便、对肺功能影响小）；2、虽然结节小但仍有恶性可能，同时患者思想负担过重（但需要医生正确引导，如实反应病情前提下）。而在肺中央部位、多发的、合并其他器官较为严重的慢性病的则要相对保守。