理论学习（2020.7.4):右肺下叶S8、S9解剖三维重建学习体会
肺段切除是介于肺楔形切除与肺叶切除之间的一种术式，在肺小结节发现越来越多的今天，肺手术切除范围的改变也要适应新的形势与新的疾病谱情况。之前其实我挺反对肺段切除，因为若在肺外围部分的结节，可以仅行肺切除的病灶的话，行肺楔形切除也可解决问题；若楔形不够，肺段也是挺尴尬的部位；而若存在第12-14组淋巴转移的话，肺段本来也不够，得肺叶切除。而我们常见的肺段切除许多医生做的都是非常外周部位的，可以楔形切除的病变，所以之前一直反对。但近期与上海中山医院王群老师交流后，我觉得自己的有些想法还是要改改：其实除了可以楔切的部位以外，还会有一部分病人肺叶切除可惜，楔切又比较尴尬，肺段还是存在一定的空间的，当然前提是不宜为段而段。再次，肺段切除目前是主流的亚肺叶切除模式，身为胸外科医生，仍是需要积极开展，合适段切的还是要争取段切。肺段切除最重要的术前三维重建，展示肺内的支气管与血管关系，并与结节的解剖关系，术中才能更准确的解剖分离。我们今天就结合一个病例来学习下右肺下叶前基底段（S8)与外基底段(S9)的相应三维解剖：
先来看书本上的解剖肺段名称如何命名的：
我们发现右下叶包括上段S6（背段）以及基底段，基底段又分为内S7、前S8、外S9、后S10四个段。再往下分，基本上外亚段与内亚段，只有内基底段是个例外，它分前亚段与后亚段，此外背段多了上亚段，后基底段多了后亚段。所以我们记忆的时候，只要记牢上段有个上亚段，后基底段有个后亚段，内基底段本身都在内侧了，所以只分前、后亚段，这样就记牢了。而且肺动脉的命名与肺段是一致的，支气管的命名也是一致的：
但是静脉的命名与前面的不一样，我们先来看：
V6有点复杂，今天我们学习S8\9 为主，所以暂先放一放，我们看其它的，基本上是走行于同一肺段内两亚段之间的是Va，走行于相邻两段之间的是Vb，只有V10c是例外，因为它只走行于S10c内，相对也有点复杂，也放一放。那么肺亚段在立体上是如何的位置呢？书上说：
学好了理论，下面我们来看实例，下面是支气管的三维重建：
我们选取较为有代表性的层面来观察：
上图示右上、中、下叶支气管
中叶的对侧是背段，稍下向内侧的是B7,其他的是B8-10。
上图示B9与B10共干，B8单独从B8-10分出，B7是从基底段主干发出的。
下面是肺动脉的三维重建：
同样选取有代表性观察的清楚一点的视角来截图说明：
肺动脉向内侧与B7伴行的是A7，另一支较为粗大的是A8
与A8差不多的分叉出来的是A9+10，其实A9在本例是只两支较小的动脉，感觉从A10的主干上分出来
下面是加上静脉之后的：
我们也选视角比较清楚的来看下：
图中标注较为粗大的是V8a
走在S8与S9之间的静脉是V8b，走在S9内部的是V9a,走于S9与S10之间的是V9b。因角度关系，今天主要学习S8与S9，所以不重点标识S7及S6、S10
再来看三维上肺组织后又是怎样的呢：
上图空在这里的地方是S8，我们见到在S9的表面（与S8段间部位是病灶所在）。这样的三维重建能让我们更准确的定位结节所在。
这例病人的三维重建是我们科年轻医生郑盛弘独立完成的，做的非常清楚与漂亮，结合书本上的知识，经过学习对比，对右肺下叶，特别的S8与S9的解剖有了更为清楚的认识。当然手术的成功进行除外术前规划，还与个体差异、是否粘连、结节大小与密度、淋巴结是否钙化等诸多因素密切相关。
我考虑将在本公众号不定期推出各相应的肺段解剖，理论与实例相结合，以期对同样处于基层医院胸外科同道有所裨益。