腹部学组：肝脓肿影像学诊断 / 开普饭

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天等

影像

A man's best friends are his ten fingers.

人最好的朋友是自己的十个手指。

开始

病例一

男，52岁。CT：20251922

主诉：反复发热、咳嗽13天。

现病史：患者于2020年10月2日开始无明显诱因下反复发热、咳嗽，干咳为主，偶有咳痰，最高体温达40度，发热时轻微头晕、头痛，无咯血、盗汗，无鼻塞、流涕、全身酸痛，无胸痛、胸闷、呼吸困难、浮肿、尿少等。病后曾于10月5日至我院门诊就诊行胸部CT未见明显异常，未特殊不适，回家后仍反复发热、咳嗽，之后在当地卫生院输液治疗7天，症状无改善，昨日再次到我院急诊科就诊，急诊拟"肺部感染"收入我科住院治疗。病后精神、饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病、甲亢等病史。否认肝炎、肺结核等传染病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾未见异常。

个人史：出生、成长于原籍，否认到过流行病疫区，无外地长期居住史，居住环境无潮湿，生活条件一般。无烟、酒等不良嗜好。否认冶游史。

婚育史：结婚年龄不详，子女均健康。

家族史：家族中否认有高血压、糖尿病病史，无传染病、遗传病史，否认有类似病史。

病例2：环形强化为主

主诉：发热、咳嗽、咳痰2月余

现病史：患者于2018年08月底无明显诱因下开始出现发热、咳嗽、咳痰，偶有咯血，伴纳差、乏力、气喘、胸闷、消瘦，右侧卧位时感右上腹部隐痛，无畏寒、心悸、胸痛、盗汗、呕吐、腹胀、腹泻等。病后曾于2018-09-13至21在"广西医科大学第一附属医院"住院，诊断"1.肺脓肿；2.肝占位性质待查（肝脓肿？肝癌？）3.脓毒血症？4.2型糖尿病；5.乙肝大三阳"，予抗感染等治疗后病情好转出院。后于2018-10-29至11-12在"南宁市第四人民医院"住院，诊断"1.肺部感染（细菌、真菌混合感染）；2.中量咯血；3.肝脏占位性质待查（肝脏真菌性脓肿可能性大）；4.2型糖尿病；5.乙肝病毒携带；6.中度贫血；7.电解质紊乱；8.低蛋白血症"，予抗感染（头孢他啶+甲硝唑）、抗真菌（先后予伏立康唑、两性霉素B脂质体）等治疗后

影像学报告

肝脏各叶比例正常，表面光整，肝脏右前叶上段见一大小约26×32mm类圆形异常信号影，T1WI呈低信号为主，夹杂小片状等信号影，同反相位小片状等信号影信号部分降低，T2WI呈高低混杂信号影，以高信号为主，边缘不清，呈晕征；肝右叶后段肝门旁尚见小结节状稍长T1稍长T2信号影，边界较清，大小约16mm*16mm；DWI（B=600）两个病灶呈斑片状及环状高信号影，中心区域可见低信号影。动态增强扫描病灶肝右叶前段病灶动脉期周围见一过性斑片状强化影，门静脉及延迟期病灶周围见环状强化，环壁较菲薄、光整，而肝右叶后段近肝门区结节影各期强化均低于肝实质，呈乏血供。肝内外胆管未见扩大，胆囊不大。脾脏、胰腺未见异常。肝门区及腹主动脉旁未见增大淋巴结影。肝前缘见少量液性信号影。双侧胸腔见少量液性信号影。

1.符合肝感染性病变，真菌性肝脓肿。

2. 腹腔少量积液；

3. 双侧胸腔积液。

病例三：环形强化+花瓣强化

MR200320002,男，52岁

主诉：腹痛、腹胀10余天

现病史：自述10天前无明显诱因下出现腹部疼痛，以左侧腹部疼痛为主，呈持续性隐痛无他处放射，程度能耐受，疼痛无他处放射，腹胀，无畏寒发热、纳差、全身乏力、厌油，无皮肤黄染、尿黄、腹泻、呕吐，无反酸等现象。病后未诊治，遂来我院就诊，行B超后拟诊"肝占位"收住院进一步治疗。病后精神、睡眠欠佳，食欲减少，大小便正常，体重无明显下降。

定义肝脓肿

在临床肝脏病变类型中，肝脓肿是较为常见的一种肝脏化脓性病变 [1]。肝脓肿主要是由三大类多脓病原菌感染肝脏之后导致肝脏出现液化坏死状病变，主要感染源为真菌感染、细菌感染与阿米巴原虫感染 [2]。

肝脓肿是临床中一种较为常见的肝脏炎性病变反应，患者主要分为细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿两种类型。阿米巴性肝脓肿患者多因肠道阿米巴病导致，而细菌性肝脓肿患者则为腹腔、胆道等部位受到感染所导致。目前，很多肝脓肿患者因临床抗生素滥用等原因而出现了不典型性突出情况，很多患者的误诊率较高 [3-4]。

典型影像学特点

“肿块缩小征”表现为增强后病灶较平扫缩小，甚或不能显示，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应.

“簇状征”和“花瓣征”有相似的病理基础，见于细菌性肝脓肿形成初期，“簇状征”为多个细小脓肿(＜ 2 cm)集成团或融合，“花瓣征”为多房脓肿，脓腔之间的房隔未坏死液化，残存的房隔有炎性反应“.

小结

肝脓肿影像学表现

1、增强扫描病灶范围较平扫所见范围缩小

2、脓肿形态呈斑片状、片状、簇状或环状低密度影或长T1长T2信号影

3、增强扫描表现斑片状、簇状、环状、花环状强化，可见单环或双环，甚至三环强化

4、炎症期可见肝实质周围一过性异常强化。

5、典型临床特点：发热、血象升高、肝区疼痛等。

动脉期病灶周围肝组织出现楔形或片状强化,具有特征性, 有重要的诊断价值, Gabata 等研究证明肝脓肿周围正常的肝组织的门静脉分支有明显的炎性浸润, 导致血管腔狭窄, 从而引起了门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加,是其动脉期一过性强化的病理基础。肿块缩小征, 增强表现为门脉期及延迟期肿块较平扫缩小,反映了化脓性炎症期或脓肿未完全液化残存肝组织的炎性反应。

肝脓肿鉴别诊断

1、原发性肝癌的患者肝癌坏死液化病灶，一般位于患者肝脏病灶的中央部位，且形态并不规则，内缘会出现凹凸不平的情况。

2、肝血管瘤的患者动脉期边缘结节状强化表现较为明显，且强化区域会不断向中央部位充填，肝血管瘤患者的病灶边界也会较为清晰，不存在相应的感染情况。

3、肝转移瘤。肝转移瘤患者没有感染症状，一般存在原发瘤，且经常出现肝内多发性病灶，患者病灶的周围部位不存在水肿带，而肝脓肿患者病灶周围经常出现围绕状水肿带，且肝转移瘤患者接受增强扫描之后较小的转移瘤会出现环形强化情况。