陈起航：肺部弥漫性渗出病变的影像思路｜CACP 2019
渗出性病变（Exudation）是一个病理生理名词，是炎症局部组织血管内的液体和细胞成分，通过血管壁进入组织间质、体腔、粘膜表面的过程。
渗出性炎症有以下几种类型
·浆液性炎症
·纤维素性炎症：血管壁损伤，大量纤维蛋白原渗出到血管外
·化脓性炎症：大量中性粒细胞渗出，伴不同程度的组织坏死和脓液形成
·出血性炎症
·卡他性炎症
「浸润影」代表什么意思？
2006中华医学会呼吸分会CAP诊治指南中提到
1.新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛
2.发热
3.肺实变体征和/或湿啰音
4.白细胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
1~4项中任何一款加上第5款，除外……
2016中华医学会呼吸分会CAP诊治指南更新
1.社区发病
2.肺炎相关临床表现：（1）新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音；（4）外周白细胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移
3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
1、3及2中任何一项，除外……
在2006年和2016年版的指南的影像学检查中都提到了「斑片状浸润影」，但是2016年与2006年指南不同的是添加了「实变影、磨玻璃影」，这三种阴影并列存在，那么浸润影到底代表什么呢？
浸润也即infiltrate，在Fleischner协会制定的名词术语中有这样一段话 [1]，浸润影就是肺内的区域性阴影，可以有气腔性或者间质性病变。但是很有意思的，浸润影的定义存在争议，因为不同的人有不同的理解，所以内容的解释不一定相同。
这是一项针对放射科医师有关浸润影代表什么（可多选）的调查 [2]
Radiology.2005;235(1):2-8.
结果显示认为浸润影代表细菌性肺炎、非特异性炎症、间质性肺炎、病毒性肺炎、实变等，五花八门。平均5.7，SD±3.2，中位数6，所以浸润影在临床的操作中会存在一些问题。
在Fleischner协会公布的名词指南中确定了「浸润」的定义 [1]
X线或CT：这个术语以前用于描述肺内区域性阴影，可以是肺实质或肺间质病变。目前这个术语仍然存在很多争议，因为不同人有不同的理解，现在已不推荐使用该术语，以「阴影」替代。
下面来介绍渗出性病变可能出现的影像学表现
渗出性病变的影像学特点主要分两类——密度和形态：
密度
实变影；磨玻璃影；液性阴影和含气阴影（空洞）。
1 实变影、2 磨玻璃影、3 液性阴影、4 含气阴影（空洞）
2
形态
病变的形态包括大叶（段）性阴影、小叶性阴影、腺泡状阴影、小叶中心阴影、类球形阴影（晕征、反晕征）、不规则状等。
1 中叶大片的大叶性阴影、2 小叶性阴影、3 腺泡状阴影、4 类球形阴影 5 小叶中心结节及晕征 6 不规则改变
影像表现多种多样，如何进一步归类？
弥漫性渗出性病变的影像学分型可以分为以下五大类
·两肺广泛实变影
·多灶性斑片状实变影
·多发空洞性病灶
·多发结节和肿块
·磨玻璃影（以CT为主）
小提示：X线胸片显示的磨玻璃影不太可靠，因为前后重叠的原因，实变影可显示为类似磨玻璃影。如果要确定为磨玻璃影，建议使用薄层CT。
1
两肺广泛实变影
影像学表现为两肺较对称的实变阴影（不论大片阴影或小片阴影），病灶大小可从小斑片状阴影到两肺广泛实变影。
两肺对称、密度增高的阴影
这是一个患有SARS的病人，在2003年非典时期。刚开始只有左下肺有实变影，4天后，两肺的实变影对称，但是发展迅速，又过了1天，表现为两侧肺对称性的实变影，呈类似肺水肿改变。
SARS
常见的病因有哪些？
首先考虑感染性疾病，比如病毒性肺炎、PCP、重症肺炎，还要考虑非感染性病变，包括肺水肿、ARDS、肺出血、吸入性肺炎、药物反应、毒气吸入、肺栓塞（羊水栓塞、脂肪栓塞）、肺泡蛋白沉积症。
我们来看几个小病例
病例1：重症肺炎
男性，85岁，发热、气短。1月17号表现为两肺斑片状实变影，经过一轮治疗，效果欠佳，病情继续进展，两肺比较对称，没有心衰，也没有水肿的改变。最终诊断是重症肺炎，调整碳青霉烯类药物的治疗后有所好转。
病例2：吸入性肺炎
两肺在肺门周围的实变，虽然两侧比较对称，但是对于吸入性肺炎的病人来说，主要看病人的体位。因为不同的体位会表现为对称或不对称，特别是仰卧的时候，可能吸入性肺炎的位置在两下叶肺段，位置比较低，所以可以表现为肺门对称，容易误认为是肺水肿的改变。
病例3：ARDS
两测有类似肺水肿样改变，对称，但心脏并没有明显增大，也没有显示上肺血管增粗、肺淤血的表现，所以这是ARDS的典型改变。
2
多灶性斑片状模糊影
影像学表现为两侧不对称或单侧多发病灶（两侧不对称的病例相对较多），这种类型在感染性肺病中更常见。
常见病因比较多，在感染性病变中包括各种细菌性炎症，特别是肺结核，往往是不对称的，还有真菌感染、支原体肺炎。非感染性病变中还要考虑嗜酸性粒细胞肺炎；吸入综合征、放射性肺炎；SOP或COP；血管炎（EGPA、SLE）、肺肾综合征。还要想到有肿瘤的可能，比如肺腺癌、淋巴瘤、Kaposi’s 肉瘤等，这些也可以表现为两测不对称。
再来看几个小病例
病例1：继发性肺结核
两肺病变，但是以右肺为主，总体的病变都在中上肺。
病例2：心肌梗塞
这是一个心肌梗塞的病人，入院后出现心衰肺水肿，不是感染，可以看见肺门周围实变影，肺水肿一般是两边比较对称，但本例显示右侧比左侧更明显。不对称时可能与病人的体位有关。这个病人可能是以右侧卧位较多，故表现为以右侧为主的两侧不对称的改变。
病例3：肺腺癌
这个病人表现为两肺多灶、多斑片的实变，在右中下叶肺可以看到实变，仔细看两肺还有一些小点状。CT表现为右上叶明显实变，实变外周有小结节影，更低的层面可以看到右中叶明显实变影，另有磨玻璃影，右下叶有些实变影以及小叶中心的结节。在对侧，主要更多的是一些细小的点状。这个病人低烧，刚开始会想到炎症，但是这个病人不是常见的炎症表现，第一是因为边界比较清楚，第二是由于外周伴有小结节，所以这时就要小心，说明这个病变不是急性，要想到炎症之外的病变。这个病人最后诊断为肺腺癌。
3
多发空洞性病灶
影像学表现为肺实质内多发空洞阴影，可合并斑片状实变影或结节影。
这个病人表现为多发病变，在实变内可以看到空洞样改变，这种空洞很漂亮，为典型的空气新月征。诊断比较明确，这个病人有免疫抑制的状态，为真菌感染。
有哪些常见感染疾病？
感染性病变包括细菌性肺炎（金葡菌、假单胞菌、克雷伯菌、厌氧菌、奴卡氏菌）；真菌、结核、寄生虫（肺吸虫）。非感染性病变包括GPA、肺梗塞（单纯肺梗塞不会出现空洞，往往是合并感染）；囊性支气管扩张并感染。鉴别诊断主要注意转移瘤。
病例1：肺结核
X线胸片表现为在两侧中上肺有斑片状阴影，隐约可以看到小的空洞样病变。CT显示的很清楚，可以看两肺尖空洞，周围有小的点状播散病灶。在上叶前段、左上叶尖后段也有空洞，这些空洞的周围可以看到树芽征，小叶中心的病变。所以这是典型的以中上肺分布的伴支气管播散病灶，为典型的肺结核病变。
病例2：奴卡氏菌感染
这个病人是肾病综合症，激素治疗，发烧。两肺可以看到类似于结节样病变，还有一些空洞性病变。CT能够明显看到液化坏死、空洞形成。这样就要考虑到感染性病变，特别是要想到真菌感染的可能。患者有免疫受损，空洞内液化很明显，而且似乎可以看到气液平面。这样真菌感染的可能性较小，因为真菌感染往往出现空洞，但是空洞不太容易液化，因为它是一种凝固性坏死。这个病人最终诊断为奴卡氏菌感染。
病例3：肺腺癌转移瘤
多发的空洞，但是结节的大小不等，大的可以看到有空洞形成，还有左肺的容积明显缩小，左下叶缺如（术后）。这个病人诊断为肺腺癌两肺转移。
4
多发结节和肿块影
影像学表现为多发圆形或类圆形阴影，大小不等。
常见的病因中首先考虑的还是感染，特别是真菌感染，比如隐球菌、念珠菌、曲菌病等，可以表现为结节而没有明确的晕征或者反晕征的表现，比如奴卡氏菌、结核（常见）或寄生虫感染都可以表现为结节。在非感染性病变中要考虑血管炎（GPA）。鉴别诊断包括肿瘤性病变（转移瘤、淋巴瘤）。
病例1：重症肺炎
男，28岁，发热一周，咳嗽气短2天。虽然很年轻，但是住院时的病情很严重。虽然右上肺有斑片实变影，但两肺有广泛不规则的结节。CT显示的大多数边界不清晰，边缘有些类似磨玻璃影，右上叶可以看到磨玻璃样改变。这是不规则结节，不像肿瘤性病变呈边界比较清楚、比较圆的结节。这个病人的诊断是重症肺炎，调整治疗后效果很好。
病例2：曲霉菌感染
血液病病人，治疗后发烧。两肺多发结节，大的团块可以看到充气支气管征，实际上这是一个实变影，有大肿块和小结节。血液病的病人治疗后，如果出现这样的结节，首先想到真菌感染。这个病人最后诊断是曲霉菌感染。
病例3：GPA（肉芽肿性多血管炎）
这是一个发烧的病人。CT显示左肺尖有肿块，右肺尖有结节，在膈角区可以看到团块影，右下叶在膈肌下面可以看到结节影。在右肺门也可以看见这种改变，实变边界比较清楚，中间可以看到充气支气管征。像这种不是都是一个肿块，因为肿块主要是一种占位性病变，支气管应该变细或者消失。所以出现这种病变应该想到有肺泡填充性的病变，病人发烧，除了考虑感染外，还要想到非感染。这个病人最终诊断的是GPA。
5
磨玻璃影
两肺弥漫的磨玻璃影在鉴别诊断中比较麻烦，因为它涉及的病变很多，形态也差不多。X线平片可以正常或仅呈淡云雾状影，但是CT比较明确，肺密度增高影但不掩盖其中的血管影。
两肺弥漫磨玻璃影的常见病因，感染方面主要是病毒性肺炎、PCP，这两种疾病的主要表现为两肺磨玻璃影，一部分支原体肺炎也可以表现为磨玻璃影，但很少两肺对称，一般不对称或者是一个肺叶或两个肺叶的改变。对于非感染病变来说，包括ARDS、AIP、肺水肿、肺出血、急性嗜酸性细胞肺炎、放射性肺炎。
病例1：PCP
这是一个47岁男性患者，发烧。X线胸片显示两上肺有些实变，仔细看在肺门周围有淡淡的密度增高。CT显示上肺实变影，在肺门周围及更低的层面都可以看到磨玻璃影，下肺相对较少，两肺病变以磨玻璃影为主。如果发烧的病人出现这种改变首先考虑病毒性肺炎和PCP，但病毒性肺炎往往在下肺多一些。所以对于这个病人而言，放射科怀疑PCP并提醒临床检查HIV，结果为HIV阳性，后来诊断为卡氏肺孢子虫肺炎。
病例2：吸入性肺炎
这是一个89岁的老年男性，低烧。胸片显示淡淡的密度增高阴影，但CT很明确的显示为两肺磨玻璃影，在两下叶肺门后区域，中叶比较贴近叶间裂的位置。对于这样的位置，考虑吸入性肺炎，但是肺水肿也可以表现为两肺密度增高、磨玻璃影，通过追问病史发现病人因为喝水呛到了，所以诊断就比较简单。
当两肺对称的弥漫性磨玻璃影，在鉴别诊断时除了考虑病毒性肺炎或卡氏肺孢子虫肺炎，还有肺出血、肺水肿，这几种疾病在影像学上可以一模一样，但是临床表现明显不同，较容易鉴别。
病例3：弥漫性肺泡出血
女性，45岁，胸闷咳血。影像学表现比较典型，两肺磨玻璃影，外周无小叶间隔增厚，另外未见胸水。
小结
渗出性病变是肺部炎症最主要病理生理改变，影像学从密度上可以表现为实变、磨玻璃、液性、含气病变，形态上可呈多种多样，比如大叶、小叶、树芽征等。鉴别诊断需考虑感染和非感染两类疾病，影像学根据不同影像分型，有助于缩小诊断范围，但对于判断何种病菌感染无明确价值。
* 参考文献
[1] Hansell DM, et al. Radiology 2008;246:697–722
[2] Radiology.2005;235(1):2-8.
专家介绍
陈起航
北呼吸病学研究中心副主任，放射科主任医师，副主任；中华放射学分会心胸学组顾问；中华呼吸病学分会间质病学组成员；中华预防医学会呼吸预防与控制专业委员会委员；中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射工作委员会副主任委员；亚洲胸部影像学会执委。