伤寒论．第185条

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。（见《论》．第185条）

作者：蒋远东

风寒袭表，先伤荣卫，风伤卫自汗出，桂枝汤证；寒伤荣不汗出，麻黄汤证，寒伤荣卫也不汗出，大青龙汤证。《太阳篇》的排序就是以风伤卫，寒伤荣，寒伤荣卫排列成上中下三篇的。

本条讲：这本来是一个太阳伤寒，无汗一身痛用麻黄汤或无汗躁烦不安用大青龙汤发汗的时候，因为，汗出不彻转属阳明了。《合病并病篇》第48条对此作了一个详细的解读，全文如下：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出、不恶寒。若太阳证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

从太阳初得病时，发其汗，到汗先出不彻是太阳病未解；太阳病未解的标志就是《伤寒论》第1条讲的：脉浮，头项（hang）强(jiang)痛而恶寒，若有丝毫的头项强痛，或者说有丝毫的恶寒即为表证未解。

因转属阳明是太阳病未解后又与阳明并在一起变成因转属阳明的病了。这里的并病就是《合病并病篇》讲的：二经、三经同病后，归并为一经自病，即为并病。本条的二阳并病指的是太阳、阳明并病。因转属阳明是一个病名，与阳明病是有区别的，第181条：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难，此名阳明。可见，因转属阳明的表现是亡津液，胃中干燥；阳明病的表现是不更衣，内实，大便难；在实践中要注意区别。

续自微汗出、不恶寒是太阳、阳明并病后因转属阳明亡津液的表现。续自微汗出是阳明病的法当汗出；不恶寒是表证已经解除了。因转属阳明是说这个太阳伤寒正在往阳明转变。因转属阳明是阳明病的前兆，即便是没有出现阳明证也要急下存阴。因为，这里的续自微汗出是亡津液的开始，不恶寒是发热的开始，是胃中干燥的开始。不断地续自微汗出就是不断地消耗人体津液，即不断地消耗胃气。胃气是后天之气，后天之气是人体根本，人体根本不能被消耗了。不断地消耗人体胃气就相当于在夺足阳明胃经兑卦的上阴爻会使因转属阳明这个病变成真正的阳明病，即不更衣，内实，大便难。所以要急下存阴；这里的急下存阴实际上是在治未（wei）病，是防患于未然。宜大承气汤做向导把胃热向下引通过大肠排出去。第253条讲：阳明病发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

在治疗这个二阳并病因转属阳明的续自微汗出、不恶寒时，用大承气汤必须满足一个条件，如果归并后的太阳证还没有解除就不能用大承气汤下。如果不满足这个条件，下了之后就会变成逆证。所谓逆证就是不同于本病的另外一个病。因为这是一个表寒里热的病，在攻里的时候一定要先解表。解表宜桂枝汤，攻里宜承气汤。所以，本条讲太阳证不罢，不可下，下之为逆，如此可小发汗。这里的小发汗就是用桂枝汤小发其汗，等太阳病解除以后在用大承气汤攻里。

面色缘缘正赤是说阳明经要从脸上过，因为，二阳并病，已经转属阳明了，现在的续自微汗出、不恶寒，是没有太阳表证了，这个太阴病已经转属阳明了，但续自微汗出是说因转属阳明的这个病已经处于发热状了，即阳明发热的阳气怫郁在表了，所以，面色缘缘正赤。缘缘是源源不断的意思，怫是滞留的意思，郁是郁结的意思。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，是说假设二阳并病后因转属阳明，病人脸上一直红扑扑的，这个红扑扑的假象是阳明郁热堆积在脸上了。第23条讲：面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。第27条讲：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤；此即为当解之。当熏之就是胡希恕讲的用荆芥或艾蒿煎汤热裕。

如果说这个太阳病在初得时，或用麻黄汤、或用大青龙汤发汗不彻底的话，或者说这个汗根本就没有怎么出，即便是出了，这个汗出的也很少，少的不足以言表，这个时候就会导致该出的汗不得出，这个时候的汗代表的是阳明胃热，这个胃热就不能通过毛细血管排除来，这个时候的胃热就会淤积在皮肤下面，这个时候的胃热与外寒就会交争，表现出来的是其人烦躁不安，因为，脾胃在腹中，脾胃主四肢，所以一会儿觉得肚子痛，一会儿觉得四肢痛。叫他自己说，他也说不到个所以然，叫他指、他也指不出在哪里，病人只知道自己短气，只想坐。这是汗出不彻引起的，即这个要出的汗没有出出来引起的。这个时候病人的短气、但坐实际上就是一个水气病。咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之（见《痰饮咳嗽篇》）。因为，这个短气，但坐是汗出不彻底引起的，要想解除这个病变，唯一的办法是重新发汗，宜小青龙汤。

怎么才能从脉诊上知道这是一个汗出不彻的病呢？因为，汗出不彻是荣卫之气受湿热的困扰，血液流动不畅，摸到的脉就像刀刮竹子一样进退维艰，所以，本条讲怎么知道汗出不彻的？回答是从摸到的涩脉中知道的。本条实际上是讲了一个阳明病的外证治疗，第182条：问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热。

因为这个条文牵涉的内容特别的多，为了便于记忆，现归纳如下：（1）：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出、不恶寒，当下之宜大承气汤。（2）：若太阳证不罢，不可下，下之则逆，如此可小发汗，宜桂枝汤。（3）：设夫面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之宜桂枝二麻黄一或麻黄桂枝各半汤。（4）：当熏之宜荆芥、艾蒿煎汤沐浴。（5）：若发汗不彻底，汗出不足以言，阳气怫郁在表而不得外越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛痒，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得者，宜桂枝二麻黄一或麻黄桂枝各半汤。（6）：其人短气，但坐，咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之；以其汗出不彻故也，更发其汗则愈。（7）：如何知道汗出不彻？以其脉涩故知也。