心血管病辨治经验

12小时前

笔者从事中医内科医疗教学科研工作二十余年，在中医药治疗心血管疾病方面具有一定临床经验，现将心血管疾病的中医辨治思路和临床诊疗经验阐述如下。

辨治思路

整体调节，重视脾胃 人体是一个有机整体，构成人体各个脏腑五官互机关联，互相制约；同时，人与自然、社会环境息息相关。五脏六腑病变均可影响到心，其中脾胃与心关系最为密切。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱则气血亏虚，心失所养。同时，脾胃又是水液代谢的重要脏腑。脾胃失调则是则易产生瘀浊，瘀血病理产物，导致心脉痹阻。因此，治疗心病重在调理脾胃。心病的发生也与寒冷气候影响、精神压力过大或身心过劳有关。因此，适当保暖，情志舒畅，身心放松也是防治心病的重要措施。

辨证论治，力求精准 辨证论治是中医诊治疾病的基本原则，也是中医学的精髓所在。临床上通过四诊合参、分析、判断疾病的病因、性质、部位、转归，以确定治法方药。不能简单地拘泥于一病一方，或一方百病。要做到知常达变，力求精准。心脏疾病多为本虚标实，本虚多为气阴两虚或阴阳亏虚，标实多为血瘀、痰阻、寒凝、气滞。临床要详辨虚实，谨守病机。

扶正固本，顾护胃气 扶正祛邪是治疗疾病的基本原则。扶正是关键，正胜则邪自去。心脏病多为年老体衰，脏腑亏虚，脾胃失调所致，治疗时温补心阳，不可过躁，滋养心阴不可过于滋腻，祛痰活血不可过于苦寒攻泻。

诊疗经验

冠心病 本病属中医“胸痹”“心痛”范畴，其病机为本虚标实，虚实夹杂。病位在心，与脾胃关系密切，脾胃虚弱是冠心病的基本因素，痰瘀互结是冠心病重要致病因素。因此健脾养胃、活血化瘀、祛痰通络是冠心病基本治则。偏气虚者用黄芪、党参、白术；偏阴虚者用太子参、麦冬、沙参、玉竹；活血常用丹参、川芎、当归、桃仁、红花；祛痰常用瓜蒌、半夏、陈皮、黄连等。

心力衰竭 本病属中医“心悸”“水肿”“喘证”范畴，基本病机为气虚阳衰，血瘀水停。治水以益气温阳，活血利水为大法，酌情选用木防己汤加减、真武汤加减。偏于气阴两虚者，可用生脉汤加减；水肿者可加蠲饮四物汤以增利水消肿之效。

心律失常 本病属中医“心悸”“怔忡”范畴，可见于多种器质性心疾病，如冠心病、心肌炎、心肌病、风心病等，也见于其他脏腑病变引起，如胃炎（癌）、食管炎（癌）、胆囊炎等，还可见于自主神经功能紊乱或健康者。心悸的基本病机为脾胃功能失调，气血阴阳亏虚，继而产生痰、饮、瘀、火，扰乱心神。治疗上以调理脾胃，扶正祛邪，养心安神为主。笔者临床常用小陷胸汤加酸枣仁、甘松、石菖蒲等。

心血管疾病多为本虚标实之证，且多与五脏气机失调、虚损相关，故认为扶正固本顾护五脏之气尤为重要。在遣方中巧用五爪龙、太子参、桂枝、附子、细辛等补气温阳类药物调节气机从而提高补气疗效且不过于燥热，避免 “壮火食气”，体现了 “少火生气”之意。

胸痹心痛 (冠心病）

营卫之气的盛衰依赖于后天之本，即脾胃之气的强弱。冠心病为 “脾土虚弱，木不生火，营卫不足”所致。故在本病的治疗上，强调以补气为要，方用邓氏温胆汤加减。

黄芪为该方之要药，但部分患者虚不受补，为避免久用黄芪而致“壮火食气”，邓老师善用五爪龙配合桂枝代替黄芪，认为二者相配益气补虚功同黄芪却不温不燥、补而不峻，正合“少火生气”之意; 并佐以白芍柔肝养肝，助木升火。全方温土以助营卫，益气以充君火。

心衰病 (慢性心力衰竭)

心气不足为心衰病主要病机，方用人参四逆汤加减，其中附子为补气温阳之要药。研究表明，张仲景应用附子的剂量并不大，常用量附子 1 枚合约 6. 9g，大者 1 枚亦约10g，多不超过 13. 8g。

故邓老师提出，使用附子应效法张仲景 “微升少火”之意，小剂量 (3 ～5g) 使用，扶植少火，并佐以炙甘草既可解毒又可增加补气效力。阴得阳生，阳得阴助，阴平阳秘。

眩晕(老年性高血压)

老年性高血压多为单纯收缩期高血压，正如 《丹溪心法》所云 “无虚不作眩”。老年人后天之本虚弱，脾土无以灌溉五脏之气，气虚为主要病机，方拟赭决七味汤加减。

其中黄芪为君药，意在补益脾气，调和阴阳。临床根据患者实际情况，在黄芪运用较大剂量而仍需加量时可选用五爪龙代替部分黄芪，同时配合使用麦冬、石斛等养阴之品制黄芪温燥之性，取 “少火生气，壮火食气”之意。

心悸 (病窦综合征)

病窦综合征归属中医学 “心悸”“怔忡”范畴。因脉为心之府，也有医家因其脉以 “迟、涩、结、代” 为特点，将其归属为“脉结代”“迟脉证”进行论治。不论是《伤寒明理论》中的“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸”，还是 《濒湖脉学》提出的“迟而无力定虚寒，代脉都因元气虚，结脉皆因气血凝”，均不难看出气虚而致阴寒内生为病窦综合征主要病机。

遵从 “虚者补之” “寒者温之”之法，方选自拟黄芪麻黄附子细辛汤加减。附子大辛大热，通行十二经脉; 细辛辛温通阳，以利阳气之敷布，在黄芪补气的基础上配合小剂量附子(5g)、细辛(3g)取微微升火之意。另外，邓老师喜佐以太子参、麦冬增益气之功，弱附子、细辛之烈。

验案举例

患者，女，72岁，2006年6月2日初诊。主诉:反复心悸、乏力6个月。

心电图示:交界性逸搏心律，心率45次/min;阿托品试验(+);患者拒绝植入起搏器。体温36.2℃，呼吸18次/min，心率45次/min，血压102/55mmHg。

刻诊:神清，乏力，恶寒，时有心悸，偶有头晕气短，纳眠一般，二便调。舌淡胖、苔白，脉沉迟。中医诊断:心悸，阳气虚衰证;治以益气助阳复脉为法，方拟黄芪麻黄附子细辛汤加减，处方:炙麻黄10g，炮附片5g(先煎)，细辛3g，干姜5g，黄芪30g，仙茅10g，淫羊藿15g，炙甘草10g，党参15g，麦冬15g，大枣10g。7剂，水煎服，每日1剂。

2006年6月2日二诊:心率48次/min，诸症明显好转，效不更方，继服上方14剂。

2006年6月24日三诊:近几日无明显不适，稍口干，舌淡胖、少津、苔干，脉迟。治以益气助阳复脉佐以养阴为法，处方:炙麻黄10g，炮附片5g(先煎)，细辛3g，干姜5g，黄芪30g，仙茅10g，淫羊藿15g，炙甘草10g，太子参15g，麦冬15g，生地黄15g，大枣10g。后患者坚持每月来诊1次，在此方基础上随症加减。

2007年2月20日复诊，患者自诉无明显不适，可进行正常活动，心电图示:窦性心动过缓，心率58次/min。多次门诊复查肝、肾功能未见异常。

按语

本案例患者辨病为心悸，辨证为阳气虚衰证。正如《素问·天元纪大论》所言:“君火以明，相火以位”，相火又称少火，少火不足，君火自弱，而致心阳不足，推动无力而致乏力心悸，方以麻黄附子细辛汤加减。

气生于少火，少火源于肾中元阳，效法《素问·阴阳应象大论》“少火生气，壮火食气”之旨，正所谓“附子无姜不热”，小剂量炮附片配合干姜温补肾阳而不燥烈;细辛通达表里，沟通阳气之径，配伍麻黄宣散之力使阳气通达周身;并配伍黄芪、党参、仙茅、淫羊藿补火助阳，加炙甘草既可解毒又可增强补气之力，佐以麦冬、大枣调和诸药。

后患者复诊一派气阴两虚之象，遂予太子参易党参，佐以生地黄滋阴，使阳生阴长，阴阳调和。方以补气助阳，顾护阴阳水火，意在调平阴阳，阴平阳秘。

70岁的张大伯患有冠心病、高血压多年，平时一直坚持服心得安，病情控制良好。为图吉利，春节期间他停了几天药结果造成血压波动，引起脑卒中而急诊住院治疗。

心得安(即盐酸普萘洛尔)，是一种抗心律失常药，同时也可用于高血压、心绞痛及甲状腺机能亢进等疾病的治疗。长期服用该药时突然停服，可使患者的交感神经发生代偿性的反跳。如高血压病人突然停药后，会出现头痛、焦虑、多汗、乏力和低血压、心动过速、震颤等症状；心绞痛病人突然停药后，在夜间会出现心绞痛发作，严重时可发生心肌梗死或突然死亡。除了心得安外，以下药物几种心血管药物也要按时服用，否则也会引起停药反应。

1、硝酸甘油：硝酸甘油是抗心绞痛的常用药物，口服硝酸甘油，每次20毫克，每日3次，连服2-3周后骤然停药，可能引起血压升高，心动过缓，诱发心肌缺血而导致心绞痛急性发作、心肌梗死或猝死。

2、地高辛：地高辛是常用的强心药物之一，安全范围较窄，个体差异大，易发生中毒反应，如果长期大量服用地高辛后突然停药，便可能产生厌食、恶心、呕吐等反应，倘若在停药前1周开始逐渐减量，便可避免发生。

3、硝苯地平：硝苯地平用于治疗高血压和心绞痛，如果长期服用后突然停药，可使患者产生呼吸困难，心率加快，血压升高，甚至肺水肿等症状。

4、可乐定：可乐定为一种中枢性降压药，其降压作用快而强，一般服用剂量为每次0.075-0.15毫克，每天3次。倘若长期大剂量服用后突然停药，可使患者的血压突然升高，并诱发心律失常、震颤等。因此，从停药前7-10天开始便应逐渐减小服药剂量。此外，如果应用小剂量利血平，亦可防止可乐定的停药反应。

另外，冠心病患者常服用阿司匹林、他汀类药等药物，如骤然停用阿司匹林，可能会导致急性血栓形成，引起急性冠脉综合征；如停用他汀类药，可能会造成血管内斑块的不稳定，引起斑块破裂，从而引发急性心血管事件。

胸痹心痛短气病脉证第九篇，《金匮》第九篇。这一篇呢，大家如果能读通，哦，处方能够应用得很好，所有的心脏病都可以治好。好，这个我常常......我有一次啊，这个病人当场被我臭骂。他这个病呢，心脏有瓣膜闭锁不全大概有很久了，大概十年了。那一直在吃控制性的药啊，那到我手上一下就好了。他那天说：“我很高兴，西医检查出来说我心脏好很多了，我想是我吃了十年的西药。”当场就被我臭骂，我怎么骂他，你们不晓得我有多霸气。我说：“我告诉你，全美国没有医生治疗心脏病比我强。”

美国有一个心脏病之父，他一生开过，开胸开一万多人。他，美国的心脏科医生都知道，尊称他为心脏病之父。他死掉以后呢，在他的墓碑上面，刻了......了一句话在上面：“世界上，治疗心脏病最好的方式就是不要开刀。”这是他写的哦。诸位可以去查证这个事情。所以心脏病你开刀根本没有用。他开了一万多人，他可以讲这个话，他死掉以后才讲。哦，他叫他太太留在墓志铭上。你看，因为死了，人之将死，其言也善嘛。哦，他就留下这句话来。好，诸位可以去查证这个事情。需不需要开？不要开。君主之官。我们治疗心脏病，速度非常的快。快到什么程度呢？哦，今天就要告诉诸位可以快到什么程度，那真的是立竿见影。哦，那病人得到心脏的人，吓都把他吓死了。哦，那对我们经方来说，治心脏病来说最快速的，有时候比感冒还快。比感冒还快哦，那诸位一定要掌握到这个诀窍，掌握到这个诀窍就好了。一点都不难哦。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而这，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

栝蒌薤白白酒汤

栝蒌实一枚捣薤白半斤白酒 七升

右三味，同煮，取二升，分温再服。

诸位看：“胸痹之病，喘息咳唾”，唾液会很多，“胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，哦，这是括蒌薤白白酒汤证。这里的白酒呢，过去经方家用的就是白酒啊......高粱啊，中国人就喝白酒嘛，五粮液啊，哦，这种，实际上，这个白酒最好用甜酒酿，甜酒酿。诸位跑到山多酒泸去吃酒酿蛋，对不对？哦，虽然我不喜欢吃，但是，没有吃过猪肉也看过猪走路嘛，甜的酒酿......甜酒酿因为它色白，色白入肺，同时呢辛香，辛香是发散......哦......

中医的药性，药的性，辛、香、发散为阳，酸、苦、涌泄为阴(如白芍)，这个地方我们用栝蒌实和薤白，诸位有空，可以看到《神农本草经》有介绍过栝蒌实，栝蒌实样子长得就像心脏。比如说，这是一个瓜，这个瓜我们横切下来以后，切下一块，这一块没了，当你把它切下来以后，一般栝蒌实一片一片切下来，中间好像有心室一样，长得就像心脏。经方在取栝蒌实的时候，还有栝蒌根，栝蒌根就是天花粉，我们在柔痉的时候用的，栝蒌实是心脏用的，心气郁结的时候，心气不能够疏散的时候，郁闷到的时候，我们会用到栝蒌实。如果，白话讲什