朱良春治疗高血压病用药经验特色选析（转）

邱志济1,朱建平2,马璇卿3

　　祖国医学虽无高血压病名,但根据高血压病的症状表现:头晕、目眩、耳鸣、健忘、失眠、心悸、心烦、头面烘热或脊背升火、神倦、腰膝酸软、下肢浮肿、足胫不温、小便频清、妇人带下清稀等症状,应属中医眩晕、头痛、肝风、中风等病证范围。今选朱师治疗经验和特色,加以浅析以飨同道。

1　气虚痰瘀证候见双降汤拟屡效验

朱师指出:“高血压病因病机虽有多种,但总以肝肾阴阳平衡失调,阴虚阳亢为主要关键,临床证实气虚夹痰瘀亦是高血压之主要病机之一”。故朱师自拟“双降汤”,药由水蛭0·5~5g(粉碎装胶囊吞),生黄芪、丹参、生山楂、莶草各30g,广地龙、当归、赤芍、川芎各10g,泽泻18g,甘草6g组成,治疗气虚、血瘀、痰浊兼夹之证,此型高血压患者往往伴高血粘、高血脂。盖气虚则血运无力,血流不畅久而成瘀;气虚则运化无能,膏粱厚味变生痰浊,乃致气虚痰瘀互为因果。如脂浊粘附脉络血管,络道狭窄,遂成高血压,脂浊溶于营血遂成高血粘,故变生诸症。当代临床家邓铁涛曾谓“从高血压病的证候表现来看,其受病之脏主要属于肝的病变”。高血压病多因情志失调而发生发展,情志失调则肝气郁结,血脉瘀滞。临床观察发现,高血压病的发生和变化多不同程度受情志因素的影响。因肝主疏泄,调气机,畅情志,肝之疏泄功能正常,则气血畅行无阻,血压即可保持正常。若情志失调,肝失疏泄,气机郁滞,一则瘀血内生,二因木郁则土壅,土壅则枢机失转,当升者不升,当降者不降。张锡纯指出:“肝气不升则先天之气化不能由肝上达,胃气不降则后天之饮食不能由胃下输”故痰浊内生。临床所见气虚夹痰瘀即是高血压病常并发心、脑、肾、眼底病变的诱因。如：心绞痛、心肌梗塞、脑血管意外、肾动脉硬化血管病、眼底病等,这些并发症的发生均和气虚兼夹痰瘀密切联系。气虚兼夹痰瘀是高血压病的重要病机之一,亦被现代医学之病理学研究所证实,气虚夹痰瘀之病机从血液流变学和微循环的角度看,高血压病患者存在着血液流变学的浓、粘、聚、凝的异常变化和微循环障碍。临床所见高血压病多发生在男女更年期前后,有病程较长、反复发作、迁延难愈的特点,这又和中医学的年老久病、多虚、多痰、多瘀的规律相吻合。因此朱师从气虚夹痰瘀着眼,创“双降汤”治疗高血压、高血粘、高血脂是经得起中西医理、法、方、药推究的治疗特色和临床宝贵经验。方中用水蛭、地龙破血逐瘀为主药;合丹参、当归、赤芍、川芎活血通脉;生山楂、泽泻、莶草降脂泄浊之外还有去瘀降压之效;重用黄芪补气降压,取其双相调节之妙,补气则血行畅达,补气则可免除破瘀伤正之弊。更要提及的是黄芪降压和升陷之理,此乃“双相作用”,如何掌握升降之机?邓铁涛曾介绍经验说:“黄芪轻用则升压,重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果?因为动物实验都是大剂量用药进行研究的”。邓铁涛治低血压,在补中益气汤中仅用生黄芪15g,治气虚夹痰瘀型高血压黄芪用30g以上。临床研究证明,本方具有改善微循环、增加血流量、改变血液粘稠度、改善脂质代谢等作用,服后既可降压降粘,降脂通脉,防止心脑血栓梗阻,又能减肥轻身。笔者仿朱师之法,历年来治疗高血压合高血粘并高血脂病例甚众,均收满意疗效。兹举病案1例,以举一反三,曾治施某,男,58岁,形体肥胖多年,高血压8年病史,因头昏而重,全身乏力,口干,血压波动在22·7-28·0/14·7-17·3kPa,四肢常有麻木,视物模糊,近旬日前加重而住某医院,入院检查:血压26·7-17·3kPa,血粘度高粘( ),总胆固醇9·5mmoI/L,微循环重度障碍,舌红苔薄白,根微腻,脉细涩。诊为气虚夹痰瘀,投“双降汤”原方10剂,配合“降压洗脚汤”,方由桑叶、桑枝、茺蔚子各30g,明矾60g,米泔水1000-1500ml,煎汤泡脚,5剂(1剂用2天,每日1次)。服完10剂后,复诊诉头昏重、全身乏力等诸症消失,自觉腹肌肥大较前减小,去“降压洗脚汤”,守内服方30剂停药观察10天,一切正常,血压稳定在21·3/13·3-14·7kPa。复查血粘度正常,总胆固醇3·5mmoI/L，微循环基本正常,腹围减少6cm。原方稍于增减，嘱隔日1剂以巩固疗效,再嘱注意饮食宜忌,守服一段时间。追访3年血压稳定在正常范围(此方水蛭用量因人而异,少则0·5g,多则3-5g,故不标出)。

2　阳亢肝风证候见镇肝熄风重酸敛

朱师指出:“镇肝熄风汤并非对所有高血压均有效,其适应证为肝肾阴虚,肝阳上亢,或肝风内动,气血逆乱并走于上之上实下虚证”。张锡纯云:“肝木失和,风自肝起,又加肺气不降,肾气不摄,冲气、胃气又复上逆,于斯脏腑之气皆上升太过”,张锡纯此说乃识得高血压病只是一种标象,其病机乃是多脏腑关系失调之故,与肺胃冲气、肾虚皆有关系,所拟“镇肝熄风汤”,由怀牛膝、生赭石、生龙牡、生龟板、乌梅、甘草、生麦芽、茵陈、川楝子、天冬、玄参组成,决非头痛医头,脚痛医脚。和今之时医见高血压则单纯降压不可同日而语,此方标本兼治诚为独识卓见。张锡纯方解云:“重用牛膝以引血下行,此为治标之主药。而复究病之本源,用龙牡、龟板、白芍以镇肝熄风;赭石以降胃降冲;玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木”。朱师深究张氏力主酸敛以救欲脱之候,元气之虚,阴阳失和,心火暴甚,本气自病,湿土生痰,水不涵木等治肝独识卓见,结合清代善用乌梅敛肝的“知梅学究”刘鸿恩经验,在“镇肝熄风汤”中用乌梅易白芍,因白芍敛肝力微,故重用乌梅以敛肝阳、肝风,使“镇肝熄风汤”添上敛肝熄风之猛将,颇能提高疗效,确有画龙点睛之妙。朱师在“中风篇”用“镇肝熄风汤”去麦芽、茵陈、川楝子乃因考虑中风证兼夹痰瘀或肾虚等因,而用“镇肝熄风汤”治肝阳上亢、肝风内动之高血压病则不去麦芽、茵陈、川楝子,乃因朱师遵张氏之说“盖肝为将军之官,其性刚强,若但用药强制,或转激其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性;麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁;川楝子善引肝气下达,又能折其反动之力”。此论乃正合肝阳上亢或肝风内动之高血压病的治疗用药规律,亦是谨守原方之理。邓铁涛谓“治疗高血压,治肝是重要的一环”,朱师指出:“由于高血压的发病机制是以内因为主,其病变主要在肝,因此治肝、调肝,尤其是敛肝是治疗高血压的关键”。临床所用治肝之法如凉肝熄风、镇肝潜阳、滋补肝肾、养血平肝、益气养肝等常用治法,均须不忘敛肝舒脾,肝病宜敛不宜散,宜补不宜伐,正合“内经”治肝之旨。盖乌梅最能补肝且能敛肝,其敛肝的奇特效果是通过敛肝而达到疏肝理气,滋阴养血,补虚祛实,平熄肝阳肝风。既敛虚热,又敛实热。以乌梅易白芍是朱师法宗锡纯而用药独擅,“镇肝熄风汤”去麦芽、茵陈、川楝子治中风和谨守原方治高血压(肝阳上亢或肝风内动型)的用药技巧,均证明朱师对张锡纯氏之用药法则除继承之外而颇多发挥。笔者仿朱师之法,亦可谓多年验正朱师之法,临床中颇多受益,正如邓老80年代初指出:“抢救老中医的学术与临床经验,已喊了二十多年,成绩并不使人满意,这是一个十分急迫的任务,应该主动去承担”。值此中医学术振兴或西化堕落的存亡之际,笔者整理发表朱师的系列经验,愿和同道共享,以表赤子之心。

按高血压是一常见病、多发病,不但老人有之,近20年来随着激素饲料喂养鱼类和禽畜,饮食结构合理性的破坏,青少年、中年人发病率大增,如何控制高血压病的发生和发展,应引起注意。某些中医受西化的影响,热衷于直接降压,忽视与发病因素有关的措施。只知单纯用直接降压药,一旦停药即反复发作。因此借此简谈饮食宜忌亦即防治常识。一要控制钠盐,调节饮食咸度。中医谓咸味入肾,但过咸则伤肾,肾受损后,肝木不得肾水的滋养,导致肝阴虚,则肝阳上亢,肝风内动,加剧或并发高血压。二要注重饮食结构,防止肥胖,中医认为肥胖就是病,少吃“激素饲料”饲养的鸡、鸭、鸽、猪肉、蛋类,少吃有防腐剂的饮料、方便面等。高血压病肥胖者多吃海带、海蜇皮、蔬菜。要控制饭量,平素食量过大者,每顿进食八九分为度,多食糙米或杂粮,如玉米、麦面等,节食糖类或动物脂肪如猪油、牛油、羊油、肥肉、骨髓等。高血压病人均应少食或不食动物内脏和高胆固醇食物如:脑、蛋黄、螃蟹、鳗鱼、带鱼、对虾等。多食萝卜及酸笋、豆制品、蔬菜等,更重要的是要坚持锻炼,散步、羽毛球、健美操、太极拳最为合适。三要戒烟、忌酒,少食辛辣之食物。控制七情,远房欲,调节阴阳平衡亦是防治高血压病的重要措施。以药粥辅助治疗亦是中医传统的方法,如芹菜粥(芹菜150g、米120g煮粥常食)、车前子粥(车前子60g布包煎汤代水煮粥,米120g)、菠菜粥(新鲜菠菜60g、米120g煮粥)、胡萝卜粥(胡萝卜120g切片,米200g煮粥常食)。总之,中医治疗高血压病除辨证论治、用药熨贴之外,良医必须注重药外功夫。

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