文献推荐 | 食管胃连通性静脉曲张内镜下精准断流术复治时间选择的临床研究
《胃肠病学》
2020 年第 25 卷第 1 期
食管胃连通性静脉曲张内镜下精准断流术复治时间选择的临床研究
洪依萍 韦炜 丁进 陈燕萍 滕卫军 郭茂东 华宏军 叶晓华 吴珍萍 李子美
【浙江省金华市中心医院消化科(321000)】
摘要:
背景:肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血是临床常见危急重症,消化道内镜治疗对于控制出血和预防再出血具 有重要作用。
目的:探讨食管胃连通性静脉曲张患者行内镜下精准曲张静脉断流术(ESVD)复治时间的选择。
方法:金华市中心医院于2018 年 10 月—2019 年 9 月收治的 48 例有出血史的肝硬化食管胃连通性静脉曲张患者纳 入研究。患者于 ESVD 初治后随机进入2 周复治组(A 组)和4 周复治组(B 组),术后随访6 个月,比较两组曲张静 脉根除疗效以及再出血率和死亡率。
结果:A 组和 B 组曲张静脉根除显效率分别为 76. 9% 和 81. 8% ,差异无统计 学意义(P > 0. 05)。A 组术后6个月内再出血率显著低于 B 组(11. 5% 对36. 4% , P < 0. 05),两组随访期间均无患 者死亡。
结论:ESVD 用于食管胃连通性静脉曲张破裂出血的二级预防效果明显。在复治时间选择方面,短期(2 周)复治能更早处理高危易出血血管,从而降低再出血率。
关键词:
肝硬化; 食管和胃静脉曲张; 内镜下精准曲张静脉断流术
文献编号:
DOI: 10. 3969 / j. issn. 1008⁃7125. 2020. 01. 008
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血是临床常 见危急重症。消化道内镜不仅是诊断食管胃静脉曲张及其 出血的首选方法,在控制出血、减轻和根除曲张静脉、预防再出血等方面亦具有重要作用。本研究旨在分析食管胃连通 性静脉曲张患者行内镜下精准曲张静脉断流术( endoscopic selective varices devascularization, ESVD)时,选择不同复治时 间对曲张静脉根除疗效、再出血率和死亡率的影响。
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对象与方法
1.1 研究对象
浙江省金华市中心医院消化科于 2018 年 10 月—2019 年 9 月收治的 48 例符合纳入和排除筛选标准的肝硬化门静 脉高压食管胃静脉曲张患者纳入研究。患者接受 ESVD 治 疗,出院时按随机数字表法随机进入 A 组或 B 组,A 组选择 2 周后复治,B 组选择 4 周后复治。
纳入标准:①符合 2015 年版《肝硬化门静脉高压食管胃 静脉曲张出血的防治指南》 中食管胃静脉曲张破裂出血的 诊断标准[1] ;②Sarin 分型 GOV1 型(食管曲张静脉沿胃小弯 延伸至贲门以下 2 ～ 5 cm,血管走行较直)和 GOV2 型(食管 曲张静脉沿胃大弯延伸并超过贲门,血管更长、更迂曲,或呈 结节样隆起型改变) [2] ;③既往或近期有食管胃静脉曲张破 裂出血史。排除标准:①存在内镜检查禁忌证;②既往曾行 内镜治疗或介入治疗;③存在肝肿瘤以及其他器官、系统恶 性肿瘤;④存在其他器官、系统严重功能不全;⑤患者或其家 属拒绝内镜治疗。研究方案经医院伦理委员会审核、批准, 入组患者均签署知情同意书。
1.2 内镜治疗
两组患者术前均予药物降低门静脉压力以及输血、补液 等对症治疗,完善全腹部增强 CT 血管造影(CTA) 检查,评 估食管胃静脉曲张程度、门静脉及其侧支走行以及胃曲张静 脉分流情况。告知患者或其家属手术方式及其风险,患者或 其家属签署手术知情同意书。
备血、心电监护,在气管插管、手术麻醉支持下行 ESVD 治疗。在黏膜内(食管、贲门、胃底、胃体) 以穿刺针寻找曲 张静脉来源支作为目标静脉,采用改良“三明治夹心法”,快速向静脉内依次注射聚桂醇(聚桂醇注射液,10 mL∶ 100 mg / 支,陕西天宇制药有限公司,产品批号:20180606, 20180903, 20180907, 20180909, 20180910, 20181201) + 组织胶(福爱 乐® 医用胶,0. 5 mL/ 支,栓塞型,北京福爱乐科技发展有限 公司,产品批号:20180810, 20190107) + 空气 + 0. 9% NaCl 溶液,根据病情需要和静脉曲张程度选择具体用量,按需重 复操作,注射 2 ～ 6 点。治疗结束后监测心率、血压,观察呕 血、黑便、胸痛、腹痛、发热情况。术后 6 h 开放饮食,予质子 泵抑制剂(PPI)抑酸、补液、护肝、预防感染等对症治疗。A 组和 B 组患者分别于初治后 2 周和 4 周行第二次治疗。嘱 患者出现呕血、黑便等情况时及时就诊。
1.3 疗效评价
曲张静脉根除疗效:ESVD 初治后 6 个月复查胃镜,检 查由同一名内镜医师进行,参照 2009 年版《消化道静脉曲张 及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》 评估疗效[3] 。① 显效:食管曲张静脉形态变为中度以下同时红色征消失,胃 曲张静脉团变为条索状并缩小超过 50% ;②有效:食管曲张 静脉形态变为中度以下但红色征未消失或仅有红色征消失, 胃曲张静脉团缩小 25% ～ 50% ;③无效:除显效和有效外均属无效。总有效率=( 显效例数+ 有效例数) / 总 例数 × 100% 。
再出血率和死亡率:随访术后 6 个月内消化道出血 和死亡情况,出血包括食管胃曲张静脉破裂出血、排胶溃疡 出血、门静脉高压性胃病出血。
1.4 统计学分析
应用SPSS 22. 0 统计学软件,计量资料以-x± s 表示,两 组间比较采用两独立样本 t 检验;计数资料以例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1 一般资料
48 例纳入分析的食管胃连通性静脉曲张患者中,A 组 26 例,B 组 22 例。A组男性18例,女性 8 例,年龄 32 ～ 87 岁,平均(46. 0 ± 3. 4)岁;肝硬化病因中乙型肝炎 18 例,酒精 性肝病 5 例,自身免疫性肝病 1 例,不明原因 2 例。B组男 性 14 例,女性 8 例,年龄 36 ～ 79 岁,平均(44.0±3.7)岁;肝 硬化病因中乙型肝炎 14 例,酒精性肝病 6 例,自身免疫性肝 病1例,不明原因 1 例。两组间性别、年龄、肝功能分级、静脉曲张程度差异均无统计学意义(P > 0. 05)。
2.2 曲张静脉根除疗效
经 ESVD 初治和复治后,6 个月随访期末 A 组显效率和 有效率分别为 76. 9% (20 / 26)和 23. 1% (6 / 26),B 组显效率 和有效率分别为 81. 8% (18 / 22)和 18. 2% (4 / 22),两组均无 无效病例,总有效率均为 100. 0% ,两组间疗效差异无统计 学意义(χ2 = 0. 77, P > 0. 05)。
2.3 再出血率和死亡率
初治后至复治前随访期间,A 组 1 例(3. 8% )、B 组 5 例 (22. 7% )患者发生再出血,组间差异有统计学意义( χ2 = 3. 88, P < 0. 05);初治后为期 6 个月的随访期内,A 组 3 例 (11. 5% )、B 组 8 例(36. 4% )患者发生再出血,出血原因包 括排胶溃疡出血(A 组 3 例,B 组 6 例)和曲张静脉再发破裂 出血(B 组 2 例),组间差异有统计学意义(χ2 = 4. 16, P < 0. 05)。两组随访期间均无患者死亡。
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讨论
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张患者在病程中会出 现消化道出血反复发作的情况,因此治疗的关键为止血和预 防再次出血。胃静脉曲张可分为孤立性胃静脉曲张和食管 曲张静脉与胃曲张静脉相通的胃静脉曲张,以后者更为常 见,食管曲张静脉沿胃小弯延伸的 GOV1 型胃静脉曲张在后 者中占 75% [2,4] 。较之食管静脉曲张,胃静脉曲张破裂出血 的发生率较低,然而一旦发生,出血量往往较大,死亡率亦较 高[2] ,常规治疗方法疗效有限。对于胃静脉曲张再出血的 预防(二级预防),国内、外指南推荐可采用内镜下注射组织黏合剂闭塞曲张静脉[1,5⁃6] ,但有一定的并发症发生率[7] 。近年来,国内学者也在不断探索新的胃静脉曲张破裂出血的 预防和治疗方法。李坪等[8] 提出采用 ESVD 治疗食管胃连 通性静脉曲张,通过在胃黏膜内穿刺寻找曲张静脉来源支, 见明确回血或穿刺点出血时,向血管内注射硬化剂聚桂醇 + 组织胶 + 空气 + 0. 9% NaCl 溶液(sclerosing + tissue glue + air + normal saline, STAN),初治后视复查情况进行复治。该方法可对胃曲张静脉精准断流,从而阻断回流的上行血流 以降低食管曲张静脉压力。与传统治疗方法相比,ESVD 具 有一定的创新性,在临床应用中显示出良好的有效性和安全 性。庞美志等[9] 的临床研究显示,ESVD 的总有效率达到 85% ,显著高于内镜下曲张静脉套扎术(EVL)的 55% ,术后 3 个月和 6 个月再出血率分别为 5% 和 10% 。本研究中接受 ESVD 治疗的 2 周复治组和 4 周复治组患者术后 6 个月疗效 评估显效率分别为 76. 9% 和 81. 8% ,总有效率均为 100% , 随访中无死亡病例,治疗安全性得到肯定。
同时本研究结果显示,2 周复治组初治后至复治前随访 期间和初治后 6 个月随访期内再出血率均显著低于 4 周复 治组(3. 8% 对 22. 7% , 11. 5% 对 36. 4% ),6 个月内发生再 出血的 11 例患者中 9 例为排胶溃疡出血(A 组 3 例,B 组 6 例),2 例为曲张静脉再发破裂出血(均为 B 组患者),总体 而言,再出血风险较低。最先提出 ESVD 技术的首都医科大 学附属北京地坛医院新近发表的一项大样本病例分析显示, 行 ESVD 治疗的食管胃静脉曲张破裂出血患者,早期(72 h ～ 6 周)再出血率为 1. 93% ,迟发再出血率为 29. 99% ,均明显 低于传统治疗[10] 。排胶溃疡多发生于术后 1 周 ～ 1 个月内, 3 个月后由排胶溃疡引起的出血明显减少,但术后 6 个月内 也仍有可能发生,且部分排胶溃疡持续时间较长。其发生可 能与硬化剂的使用有关,操作中应将硬化剂准确注射入血管 内,尽量避免将其注入组织黏膜下而导致溃疡形成。
综上所述,ESVD 用于食管胃连通性静脉曲张破裂出血 的二级预防效果明显,再出血率低,值得在临床上推广应用。在复治时间选择方面,短期(2 周)复治能更早处理高危易出 血血管,再出血率优于 4 周复治。本研究纳入样本量偏小, 随访时间亦较短,后续拟开展大样本研究并延长随访时间, 以验证 ESVD 短期复治的优势。
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