文献速递 | 急诊经结肠镜注射聚桂醇治疗肝硬化直肠下段曲张静脉破裂大出血21例 / 开普饭

中国中西医结合消化杂志

第23卷第5期第369页
2015年5月

急诊经结肠镜注射聚桂醇治疗肝硬化直肠下段曲张静脉破裂大出血21例

廖莉萍

（井冈山大学附属医院肛肠科，江西吉安 343000）

摘要：

目的：探讨急诊经结肠镜注射聚桂醇(1%乙氧硬化醇)治疗肝硬化直肠下段曲张静脉破裂大出血的方法及效果。

方法：采用急诊经结肠镜下局部注射聚桂醇的方法治疗肝硬化直肠下段曲张静脉破裂大出血，观察疗效及并发症。

结果：当时止血率为100%，无针眼出血及渗血；随访6个月，均无再出血，1例并发直肠浅表溃疡；操作时间18～45min，平均(22±4.5)min。

结论：急诊经结肠镜注射聚桂醇治疗肝硬化直肠下段静脉曲张破裂大出血疗效肯定、操作简单、并发症少，是较理想的治疗方法。

关键词：

肝硬化；静脉曲张；直肠；结肠镜；聚桂醇

文献编号：

doi：10.3969/j.issn.1671-038X.2015.05.20

肝硬化门脉高压性直肠下段曲张静脉破裂出血时，往往量大势急，迅速出现失血性休克，危及生命，因肝硬化患者多合并有肝功能损害、凝血机制障碍，此时外科手术治疗存在一定的困难，我们自2009年5月～2014年5月，采用结肠镜下注射聚桂醇的方法进行急诊内镜下治疗，结果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肝硬化门脉高压直肠下段曲张静脉破裂出血患者21例，男13例，女8例。年龄46～83岁，平均58.6岁。病因：血吸虫肝硬化4例，慢性乙型肝炎后肝硬化15例，酒精性肝硬化2例。肝功能按Child分级，A级者1例，B级者9例，C级者11例。主要临床表现：均出现大量鲜血便(1000～3000ml)，合并腹水9例，合并食管胃底静脉曲张12例，合并肝性脑病3例，合并肝衰竭4例，合并失血性休克8例。出血至入院时间2～12h。结肠镜检查见直肠下段静脉曲张破裂出血，均为活动性出血，出血点位于齿状线上3～7cm以内。

1.2 治疗方法

入院8h内实施急诊内镜治疗，术前半小时预防性应用抗菌素，常规消毒铺巾，患者侧卧位，给予静脉麻醉，根据患者的年龄、体重，先给予芬太尼0.4μg/kg静脉注射，然后给予异丙酚1.0～2.0mg/kg静脉注射，在操作过程中，当患者不自主动作较多时可适当追加异丙酚用量，追加时应少量、缓慢，以最小剂量使患者维持睡眠状态^［¹^］，插入结肠镜，通过结肠镜钳道插入注射针，硬化剂为聚桂醇(1%乙氧硬化醇)^［²^］。先注射有活动性出血的静脉，再注射其他曲张静脉，按三明治夹心法治疗，一般先注入50%的葡萄糖1ml，再注射聚桂醇，一般2～3ml，1处最多不超过10ml，然后再注射1ml碘油，注射完毕后将针头退于针鞘内，针鞘前缘顶住针孔1min，防止针眼出血。

2 结果

本组21例患者，急诊结肠镜下注射聚桂醇后即时止血率为100%，部分患者出现针眼出血及渗血，注射针压迫2～3min内停止。治疗后肛周隐痛不适感4例，出现发热3例，排尿不通畅1例，一般持续3～5d恢复，2例发生直肠浅表溃疡，一周内再出血2例，再次于结肠镜下注射聚桂醇，出血停止，其余均未发生其他并发症。操作时间18～45min，平均(22±4.5)min。出院后随访6个月，均未发生再出血。复查结肠镜，直肠下段静脉曲张消失者1例，曲张静脉明显缩小者6例。

3 讨论

各种原因导致的肝硬化门静脉高压时，门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中静脉、直肠下静脉、肛管静脉交通，导致直肠下段静脉扩张、扭曲形成静脉曲张。随肝硬化的进展，门脉压进行性增高，直肠曲张静脉的张力不断增加，当出现用力排便、咳嗽、重负、等因素使腹腔内压力突然升高，加上坚硬粗糙粪便的机械性擦伤，就可出现曲张的静脉破裂出血。肝硬化患者多合并有凝血功能障碍及脾功能亢进，凝血功能障碍及血小板减少，使内科药物治疗难以止血，常导致大出血。如处理不及时、治疗不当，常出现休克、肝昏迷、肝功能衰竭等危及生命。外科传统治疗主要是采用局部压迫止血的方法紧急止血，但止血时间短暂，出血容易反复，且患者不能忍受其痛苦。急诊经结肠镜下将聚桂醇直接注射到曲张静脉腔内，使曲张的静脉闭塞、黏膜形成瘢痕组织，既可紧急止血还可预防再出血。

急诊经结肠镜注射聚桂醇治疗肝硬化直肠下段曲张静脉破裂大出血的主要优点有：

①止血效果肯定、持久；

②损伤小、并发症少；

③操作时间短、可重复治疗。

操作中需要注意的问题有：

①根据曲张静脉的走向、出血情况，要结合内镜下前视注射法和镜身翻转注射法的联合使用，以保证视野清楚、操作方便；

②强调在静脉麻醉下进行，防止病人体位突然移动，使穿刺针刺破血管导致大出血；

③注意将针头退于针鞘内，针鞘前缘顶住针孔1min，防止针眼出血。

预防并发症的方法：

①按无菌的原则操作，结肠镜及附件灭菌处理，清洗肠腔，预防性应用抗生素；

②注射针头注意保持在黏膜层曲张静脉内，不能深刺，以防硬化剂注入固有肌层甚至腹腔内；

③严格掌握握注射硬化剂的剂量，黏膜下注射剂量每点应不超过10ml。