伤寒论、金匮要略自学课程录(60)

第四章、太阴病

第二节 太阴病方证

五、其它

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1、甘草干姜茯苓白术汤(肾着汤)

【组方】:甘草,白术各二两,干姜,茯苓各四两。右四味,以水五升,煮取三升。分温三服,腰中即温。

该方主寒湿下侵,腰部冷痛沉重,脉沉迟或沉缓。该方虽苓术并用,但有甘草干姜,故反治小便自利。因治腰以下冷痛,故称肾着汤。

金匮·五脏风寒积聚病16:肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。

【注】:所谓小便自利,不是指正常的小便顺畅,而是小便频数频利的意思。水气病一般小便不利,但本条因中下焦虚寒而致排尿功能衰弱,于是小便频数而利,同时腰以下冷痛,腹重如带五千钱。这个病劳作过度者多,和关节炎是一个道理,于身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。肾着汤中甘草、干姜温中去寒,振奋肌体功能,所以虽有苓术排除水气,反而治小便频数频利。该方可以联系29条的甘草干姜汤,那条没有茯苓白术,因为那条不涉及水气。如果小便利的症状比较厉害,就要考虑加附子了,附子更有利于振兴机体功能。

如果又有血虚,可以再加上当归芍药。

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2、蜀漆散

【组方】:蜀漆散方:蜀漆(洗去腥)、云母(烧二日夜)、龙骨等份。上三味,杵为散,未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分,临发时服一钱匕。

该方证用于牝疟,也就是寒多的疟疾。蜀漆即常山苗,味辛,平,引吐除饮,为截疟要药。

金匮·疟病5:疟多寒者,名曰牝疟,蜀漆散主之。

【注】:牡者,阳也。多寒如何以阳名?心为牡脏,其性属阳,若疟病为心寒痰阻所郁遏,则心阳不能外达,则多寒少热,因称之为牝疟,凡是寒多热少,或者但寒无热的疟疾都叫做“牡疟”。牡疟往往不光恶寒,还有心惊、恐惧、心动、心悸。宜以蜀漆散主之。《蜀漆散之病理:为水浊积于三焦之中,水运不畅,内外纷争而见寒虐之证。故有“无痰不成虐” 之说。其症见寒热交作,寒多热少,发作有时,伴胸闷,身疼少汗等症。其中龙骨、云母,都是镇静的药。蜀漆散属于太阴方证。

对于牝疟,如果还有表之,同时又有点里热,也就是太阳阳明太阴合病状态,那么可以用牡蛎汤主之。如果呈现上热下寒的厥阴证,则可以用柴胡姜桂汤主之。这些将在今后的合病内容中学习到。

蜀漆散,牡蛎汤,柴胡桂枝姜汤皆治疟多寒,这些都在金匮要略“疟病”一章阐述。前二方用蜀漆逐饮,第三方用桂枝干姜温里化饮,可知疟以饮为主!疟脉多弦,是因多发于半表半里,痰饮难除,故见往来寒热。寒饮在半表半里,邪无直接出路,易化热,故易见上热下寒,这便是厥阴之柴胡桂枝干姜汤证。若饮化热,热盛传里,则反见阳明之温疟。若寒盛陷阴则见本条之蜀漆散证。

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3、甘草小麦大枣汤

【组方】:甘草小麦大枣汤方:甘草三两,小麦一升,大枣十枚。上三味,以水六升,煮取三升,温分三服。

该方证主气虚、津虚、气滞,精神恍惚,无故哭笑、情难自已,心中烦乱,睡眠不安,甚则言行失常,哈欠频作,舌淡红苔少,脉细略数。

方中三药皆味甘缓急之品,主温中养胃以生津血,故治津血虚的精神失常而急迫者。凡无故哭笑、情难自已的精神病,不论男女用之多验。虚证小儿夜哭用之也效。

金匮·妇人杂病6:妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。

【注】:本条的“脏躁”多少有点热像,血虚生热,“数欠伸”(频繁打哈欠易困主虚),乃虚不养心神。联系以前,我们学过实证热证血证之抵挡汤类,学过实证热证之承气汤类,学过虚热证(间瘀血)之百合地黄汤类,学过气机上逆惊吓证之桂枝甘草龙骨牡蛎、柴胡加龙骨牡蛎类,今天这个,是气血不足养心证之甘草小麦大枣汤。

小麦甘微寒,有去热作用。有热像,究竟这个方证属阳明、还是太阴、还是阳明太阴合病?冯世伦把它划在太阴,我们推测,冯老大概认为热像不是主要,虚才是根本。我们按照他的划分放在太阴中学。方证对应是根本,划分归类是手段,要认清这点。因此如果说该方证可以跨属阳明太阴合病和太阴,也是可以的。

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4、蛇床子散

【组方】:蛇床子仁。右一味,末之,以白粉少许,和令相得,如枣大,绵裹内之,自然温。

该方证主寒湿引起阴中肿痛证。

金匮·妇人杂病20:妇人阴寒,温阴中坐药,蛇床子散主之。

【注】:蛇床子性味苦温,有暖宫止痒杀虫作用,治因寒湿引起的阴冷痒及诸症,苦温燥湿,在临床中多作为洗剂外用。

联想到外用方,还有矾石丸、苦参汤和雄黄熏。 1、蛇床子散苦温燥湿,适用于寒性。2、矾石丸方为坐药,为除温热腐败而引起的白带。适用于热性阴病。3、苦参汤洗剂和雄黄熏适用于狐惑虫腐而引起的前后阴的外用方,但最好配甘草泻心汤,也适合热性病(但是冯世伦先生将雄黄熏划于太阴,值得探讨)。

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5、赤小豆当归散

【组方】:赤小豆600毫升,浸令芽出,曝干,当归45克,杵为散,浆水服方寸匕(2克),日三服。(赤小豆发芽后,据倪海厦说用冰箱暂时保存)

当归养血,赤小豆利水泻湿。这个方子还有排脓作用,对于肠内有脓者也起作用。

金匮·百合狐惑阴阳毒病13病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出。初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日,目四眦一本此有黄字黑,若能食者,脓已成也。赤小豆当归散主之。

金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病16:下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。

【注】:赤豆当归散见于狐惑病和下血两篇。狐惑病是人体黏膜的一些病症。病者脉数,微烦,汗出,为有热,但是“无热”是相对于外感热病来说的,说明体温并不高。这种热是疮热。想卧,说明正气不太足以抗邪。所以用药需要用一些强壮性的药物。三四天眼睛红,目赤如鸠眼,这个时候是藴脓期,脓还未成。到七八日眼角发黑,说明血腐成脓了,如果能吃,说明还是有热的,用赤豆当归散。赤小豆有利小便和排脓的功效。当归是强壮性的活血药,能祛除腐血。

在下血篇中,先血后便,称为“远血”,多说现在临床的痔疮,原理也是血腐成脓,聚而成疮。赤豆当归散不仅能治疗上部的疮痈,还能治疗下部的疮痈。经方就是这样,不像时方的逐瘀汤,有血腑,有膈下,有少腹那样病位分明,但是却对身体的多个部位有疗效。赤豆当归散还能和排脓散或排脓汤合用治疗一些疮痈的病症。

关于赤小豆当归散,冯世纶先生划在太阴,所以我们就放在太阴学习了,大概冯老是从药性出发划分的,因为当归温性,赤小豆平温。

附《神农本草经》:【赤小豆】主下水。排痈肿脓血。《名医别录》:【赤小豆】味甘酸。平温。无毒。主治寒热热中消渴。止泄。利小便。吐逆。卒澼。下胀满。又名【藿】。主治小便数。去烦热。《药性论》:【赤小豆】味甘。能消热毒痈肿。散恶血不尽。烦满。治水肿。皮肌胀满。擣薄涂痈肿上。主小儿急黄。烂疮。取汁令洗之。不过三度差。能令人美食。末与鸡子白调。涂热毒痈肿差。通气。健脾胃。

附《神农本草经》:【当归】味甘。温。主治咳逆上气。温疟寒热洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子。诸恶疮疡。金创。煮饮之。一名干归。生陇西川谷。《名医别录》:【当归】味辛。无毒。主温中止痛。除客血内塞。中风痓。汗不出。湿痹。中恶。客气虚冷。补五藏。生肌肉。生陇西。二月八月采根。阴干。

讨论:别的方子有赤小豆的,都没有要求发芽,是否也发芽为好呢?发了芽的才能爆发那个萌动去脓的力量吧?

【太阴病小结,再次回顾太阴病提纲】:

伤寒论273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”

- “腹满”,胃虚饮停;

- “吐”,寒饮上逆;

- “食不下”,里虚寒盛,水饮不化;

- “自利益甚”,里虚故寒湿不化而下注;

- “时腹自痛”,寒饮凝聚,气滞不通。

- “胸下结硬”,下之更虚,寒湿上逆于心胸。

太阴病的病机里虚寒水盛。

如何判定太阴病

1、大便偏稀;

2、胃脘部胀满;

3、畏寒,肢冷,疼痛;

4、脉沉弱无力。

5、腹满而吐,食不下,自利益甚或溏泻不爽,时腹自痛。自利不渴。或口干饮水不多,或喜热饮。胃中和腹中寒凉喜温。头晕头痛,胸闷,心悸,妇人带下清稀,舌质淡胖大边有齿痕,苔白腻或水滑;脉象沉弱,或沉弦。

太阴病辅助提纲

伤寒论277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”

【体悟】:太阴病的关键在于里虚寒,其病症表现无非是“水盛”。“水盛”包含了水湿痰饮。水湿痰饮本为一体,又各有不同。简单举例,“水”可有小便不利,“湿”可有身烦疼,“痰”可有脘痞,“饮”可有头晕。

药物选择来说根据其“里虚寒”的本质多有附子,干姜等。根据其“水盛”的表现多有半夏,茯苓,白术等。

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