伤寒论、金匮要略自学课程录（39）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十一、阳明结胸

【曹颖甫大陷胸汤案】（原文删去可有可无文字）：「陈姓孩年十四，一日忽得病，脉宏大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。口虽渴，终日不欲饮水，胸部闷极如塞，未见痞硬，按之似痛，不胀不硬，大便五日未通。大陷胸汤与之。翌日，燥屎与痰涎先后俱下，已安适矣。承气汤能去下燥，不能去上膈之痰，故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。」

曹氏此案极易判为少阳阳明并病。「胸部闷极如塞」与「胸协苦满」互词也，当含少阳。余皆阳明也。若辩为少阳阳明并病，又考虑「右足不得伸屈」，故当与大柴胡合芍药甘草可也。

但曹氏却辩为阳明结胸，是重视「口虽渴，终日不欲饮水，胸部闷极如塞」，这是热与水结互结于胸也。由此可见，实际病案，常常并不典型。而且，以脉定方有时也不可靠。可见辩证之「辩」一字非同小可也。

伤寒136：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【注】：这条是自发性结胸，不是因为「病发于阳下之太早」。还讲解大陷胸汤和大柴胡汤的区别。

「伤寒十余日」（题首伤寒，仲景论广），从日期上说太阳病十余日一般传里，条文讲「热结在里」，指已经有里热的证据了，有阳明证了。如果同时有「往来寒热」，也有少阳证，则是少阳阳明并病。因此即使有结胸的脉出现也判断不是结胸，宜与大柴胡汤，或者大柴胡加石膏。

如果不往来寒热（没有半表里之热），而「但结胸无大热」、「但头微汗出」（也不像大承气汤证蒸蒸汗出的大热），因知不只是热结在里，并亦有水相结在胸胁，气不得旁达，所以热不外现。热从里往上冲，不能往旁边散，只是脑袋微微出汗，这是有结胸的症候。

联系曹颖甫医案，并没有结胸的脉，而是「脉宏大」，有「胸部闷极如塞」，好像是「胸胁苦满」的少阳证，但因「口干却终日不欲饮」否定了少阳肯定了结胸，这是没有结胸脉的结胸，说明不要把脉绝对化。辩证之难，有时候真的难于上青天。

回到条文。「大陷胸汤主之」。此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法，甚关重要。读伤寒论条文，必须每个字仔细琢磨推敲，不放过每个字，不能囫囵吞枣。

因此张仲景等于摆出，大陷胸汤证与大柴胡证、大承气汤证的区别，这是甚关重要的。结胸没有往来寒热的少阳柴胡证，二者可能都涉及「胸胁」，但大陷胸汤证与柴胡证胸胁苦满不同，还有中间心下硬满，胸也满，按之石硬，它可能波及于腹、波及于「胸胁」，但毕竟与大柴胡汤证有区别。

与大承气也不同，结胸「无大热」，但头微汗出（不似大承汤证的蒸蒸汗出），因知不只是热结在里，并亦有水相结在胸胁，气不得旁达，所以热不外现。热从里往上冲，不能往旁边散，只是脑袋微微出汗，这是结胸的症候。

不过，又要提到曹氏医案，是结胸与承气证（至少是小承气）并存，故有「大热、自汗」，而这条「无大热」。学习条文，是知「常」，学习医案，需知「变」。知常难，知变更难，但知常毕竟要容易一些，而且是基础。

这条特别提出「水」「结在胸胁」，特别注意两个字，一是「胁」，一是「水」。「胁」者说明结胸范围大，往往会误判为少阳。「水」者不仅有里热也，也是把结胸定位于里的重要标志。

还是以昨天曹案为例，若不是「口渴不欲饮」，就会忽视有「水」结，忽视有水结就会因涉及「胁」的部位以及没有「脉促」而判到少阳阳明并病，判到少阳阳明就会使用大柴胡的「和」法，使用大柴胡就可能解决不了结胸，这是一连串相关的问题。而大师就是大师，曹颖甫洞察了这一切。

前面135条主要强调「热」结，这条特地强调「水」结，于是有对曹氏医案的注家认为要区分热为主还是水为主，其实没有必要，结胸都是热与水的实结，不必如此区分谁为主谁为次。

伤寒149：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

【注】：这条好，把大陷胸汤、柴胡汤、半夏泻心汤联系起来比较。和136条都是特别重要的条文。

「伤寒五六日」，仲景论广，不要以为是太阳伤寒证，也可能是太阳中风证。太阳病到五六日是去表内传的时候了，136条说「十余日」，这条特地说「五六日」，是为了说明这条是入少阳，那条是入阳明，其实日期数是相对的，不必呆板地看。不过从日期数上也看出，仲景说病向里传，更多是表向半表里，再向里，而不是内经说的太阳传阳明再传少阳，而且一日一传，你看，是五六日、十余日。

「呕而发热」，则确定为传半表里少阳，小柴胡汤证已备（柴胡四证但见一证便是）。需要进一步说明，呕也有许多情况。若单呕无热，则不是柴胡证，是有太阴停饮的小半夏汤证；若无热呕而头痛，则可能是太阴吴茱萸证；阳明胃家实也有呕的可能；「呕而发热」，才是小柴胡证，这个「热」是半表里之热，这些地方非搞清楚不可。而有的医生不懂这些很细致的地方。

少阳又有点里实，可以用大柴胡，而不能用承气，可是有医生偏用承气去下之，这是「胡涂医乱用胡狼药」了。下之后，假若柴胡证还在者，得赶快改正错误，可复与小柴胡汤，不过其人服了柴胡也必定蒸蒸而振，亦即出现所谓战汗的瞑眩状态，遂即发热汗出而解，这是因为毕竟前面用下法错误，使人虚弱的缘故。假若下后心下满而硬痛者，则已成阳明结胸，宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者，则为留在半表里的痞（不是前面三黄泻心汤的阳明热痞），这就不能续用柴胡汤了，而是出现上热下寒，进厥阴了，宜半夏泻心汤。

这里提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，亦宜细研。

柴胡证是「胁满」，在两侧不是心下。大陷胸汤证，心下满而硬痛，也包含有「胁」，而且有时面积很大。半夏泻心汤证只是心下虚性硬满而不痛。心下虚性硬满，是人参证。也有邪热内陷，是胃虚邪凑，故组方里面有黄芩、黄连。

半夏泻心汤组成，半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、黄连、大枣。胃虚心下硬，有邪，客邪之气都往胃上去，所以用黄芩、黄连去热邪。半夏、干姜止呕。人参合甘草大枣健胃安中。人参的使用，非得有心下痞硬不可，只是心下热痞不用人参。半夏和干姜辛温，也都去水，不光有热，同时有停饮，里头有渗水声，有腹中雷鸣，或有大便塘泄，在这条只是提一个心下满，不是全证。全证：或有呕，心下痞硬，腹鸣，或塘泄。对胃肠功能紊乱常用。如果不溏泄，则可以将干姜改生姜。

2、大陷胸丸

【组方】：大黄半斤，葶苈子半升(30克)，芒硝半升（60克），杏仁半升(去皮尖,熬黑)。上四味，捣筛二味，内杏仁，芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

【参考】：大黄24克，芒硝30克，葶苈子18克，杏仁18克。

【方解】：里热、水饮证。大陷胸汤加葶苈、杏仁，驱逐水饮当更有力。但服量较小，且合蜜煎，较之汤剂则攻下力缓矣。结胸证亦不是特定的一种病，而是指具有一定特征的证项背强如柔痉状，为水饮郁结剧甚的结果，因此成结胸证，若热多痛剧者，宜大陷胸汤；若水多痛轻者，宜大陷胸丸。

歌曰：大陷胸丸本于汤，再加葶苈杏仁帮。驱水逐饮力更大，合蜜煎服攻不狂。

伤寒131：病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

【注】：太阳病下之太早虚其里，热入与水结容易成结胸。阴病下之成痞块（即脏结，非心下痞）。阴证理无下法，故不以迟早论。

结胸者，因邪充实胸膈，不但心下硬满，而且也现项背强急，如柔痉状，这是水热郁结的部位较高的结果。结胸证若热多痛剧者，宜大陷胸汤；若水多痛轻者，宜大陷胸丸，此于二方药物的组成亦可知之。

从病较轻角度用丸。还有考虑病位较上的因素，才产生颈项拘急，类同柔痉现象。其范围也比前面大陷胸汤的小，自然程度也会轻些。柔痉有表证，用桂枝栝楼汤。结胸在里，用下法泻热去水。因下的路线长，需缓下，才能充份将水热邪气逐下，用陷胸汤太急反而不能充份。故从病轻以及病位高两方面考虑都适合用丸。蜜制甘遂毒性，同时也甘缓。

3、小陷胸汤

【组方】：黄连一两，半夏半升(65克)，栝楼实大者一枚（约80克）。上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【方解】：里痰热证。瓜萎、半夏开胸逐水。黄连除热解烦，故此治饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。

歌曰：小陷胸汤用黄连，解除心热又除烦。瓜蒌半夏降痰气，除却胸痹心下满。

伤寒138：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【注】：小结胸正在心下，面结的小，结的也不深，按之才痛，不按不痛，脉浮滑者，病结的比较浅。用小陷胸汤。

小结胸汤与大结胸汤的方药相比，黄连泻热弱于大黄与芒硝的配合，半夏降水轻于甘遂的峻猛，栝萎实（不是瓜篓仁，注意量特别重）散降力量也小于芒硝的软坚泄实。所以该用大陷胸汤时用小陷胸汤则力度不够，会延误病机；而小结胸病误用大陷胸汤则会过度治疗。故虽同为结胸病，但证的轻重缓急不同，需仔细辨证。这个药轻。治咳喘宽胸祛痰可以用，但是得有热。但是瓜篓少用效率不大。

本方的应用并不限于小结胸证，凡胸隔满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者，即可用之。