2021年版最新中国糖尿病肾脏病防治指南，用药重点抢先知道
中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）近日新鲜出炉，该指南纳入了近两年国内外最新循证医学证据，重点对糖尿病肾脏病（DKD）的早期筛查、诊断、预后评估和治疗进行介绍。
本文对指南进行了简单梳理，方便临床医生及时把握最新指南咨询，并重点对治疗DKD过程中的药物治疗内容多方面进行了总结，对此感兴趣的读者一起来学习吧。
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流行病学：目前尚缺乏我国糖尿病（DM）人群终末期肾病（ESRD）患病率及发病率的流行病学调查资料。国外报道有20%-40% 的DM 患者合并DKD。
定义：DKD是指由DM所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，且持续超过3 个月。
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筛查的人群与时机：推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及2型糖尿病（T2DM） 患者在确诊时就应进行UACR 检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。
筛查指标
尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。随机尿UACR<30 mg/g为正常（A1 期）；≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加，通常将30~299 mg/g称为微量白蛋白尿（A2期），≥300 mg/g为大量白蛋白尿（A3 期）。
eGFR：推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD 流行病学合作研究（CKD ⁃ EPI）公式计算eGFR。使用该公式计算的eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，可称为eGFR下降。
肾小管损害标志物：结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1⁃微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子等。
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DKD典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。 糖尿病肾小管功能和结构的一系列改变包括管球反馈及转运机制异常、小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状缘减少、上皮-间充质转化及萎缩等。
肾间质及血管病理改变包括肾间质纤维化、炎症、小动脉玻璃样变性及动脉硬化病变，上述改变与DKD肾脏功能恶化的关系密切。
DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。
确诊DKD后应立即进行eGFR分期及尿白蛋白分级。
确诊DKD后应进行心血管病、ESRD和死亡风险评估。
DM合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。
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1、一般治疗：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹；透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0-1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹。每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于6g氯化钠的钠含量）。戒烟、运动（每周至少150 min）、减重。
2、血糖控制目标：以HbA1c 7.0%作为基础值，根据年龄、糖尿病病程、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。
3、降糖药物选择
一般原则：优先考虑具有肾脏获益证据，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP⁃1RA），尽量避免使用低血糖风险较高的药物。推荐二甲双胍作为T2DM合并DKD［eGFR≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹］患者的一线降糖药物。T2DM合并DKD的患者只要没有禁忌证均应给予SGLT2i；若存在禁忌证推荐GLP⁃1RA。对于T1DM及T2DM合并CKD G4-5期患者宜采用胰岛素治疗，CKD G4-5期患者也可使用不经肾脏排泄的口服降糖药物。
表1 根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表
DKD患者降糖流程：
4、血压控制也是重点
控制目标：DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者<130/80 mmHg。
药物选择：首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物（减少心血管事件，延缓肾病进展及ESRD发生）；不伴有高血压的DM患者，但不推荐作为DKD的一级预防（目前没有证据显示ACEI或ARB可预防DKD，且可能增加心血管风险）。
ACEI或ARB类药物可安全用于血清肌酐≤265μmol/L的患者，用药两个月内血清肌酐升高幅度>30%应停用。上述治疗血压仍未达标者可加用钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂。在难治性高血压患者中可使用α受体阻滞剂，需警惕体位性低血压风险。选择性β1受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，不作为一线降压药物。
DKD患者降压流程：
5、调脂治疗如何进行药物选择？
控制目标：推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）作为DKD患者血脂控制主要目标，LDL⁃C <2.6mmol/L，其中动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危患者LDL⁃C<1.8mmol/L。 药物选择：首选他汀类药物治疗。他汀类药物一般无肾脏损伤作用，起始治疗选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。CKD G1-2期患者无需调整剂量；CKD G3期患者普伐他汀应减量；CKD G4-5期患者辛伐他汀须减量，氟伐他汀、瑞舒伐他汀禁用，阿托伐他汀无需调整剂量。
若DKD患者甘油三酯>5.6 mmol/L，首选贝特类药物降低甘油三酯水平，以减少急性胰腺炎发生的风险。其中非诺贝特在轻中度肾功能不全时减量使用，严重肾功能不全时禁用。使用他汀类药物出现不良反应可减量并联用依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。肾功能不全者依折麦布不需调整剂量。
6、避免肾损伤的药物
常见的肾毒性药物包括某些抗生素（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂等。对于DKD患者，应尽量避免使用此类药物。
参考资料