【肺部影像系列】如此肺鳞癌，大开眼界！

群内讨论：

那个人:

老年女性，病史考虑癌转移。影像结节肿块，点晕，左肺上叶肿块，分叶，支气管堵塞，坏死不均匀，壁结节，考虑生殖系统肿瘤转移，肺内肿瘤肺内转移，鉴别血管炎。

王开金江津中心医院呼吸科:

老年女性，起病急，病程短，咯血主诉，白细胞，中性粒细胞升高，左肺实变，边缘强化，内坏死，双肺多发结节，支气管血管束，晕征，考虑感染性疾病，spe，病原体，金葡？肺克？马尼？

张延军:

左肺上叶不规则肿块影，深分叶，前段支气管阻塞，周围伴晕征，增强扫描后，肿块内见大片状坏死区，界不清，血管有破坏，余肺野内散在多发大小不等结节影，周围伴晕征，考虑1血管源性肿瘤，上皮样血管内皮瘤，淋巴瘤（大B）肉瘤? 2左肺上叶肿块伴双肺转移。3转移瘤

琦遇:

恶性没有问题，点晕征，双肺大小不一结块，部分结块分叶明显，恶性特点突出，强化及坏死明显，主动脉受侵，考虑肉瘤类肿瘤可能性大，血管肉瘤?绒癌?恶黑?肉瘤样癌转移? 下一步查HCG，详细查体，必要时穿刺活检。

王秀仙:

左肺上叶纵膈旁肿块，边缘分叶，大片坏死，周围明显强化，双肺多发大小不等结节，周围有晕征，血管样强化，点晕征疾病谱:1肿瘤2感染3血管炎4寄生虫5PCH/PVOD.老年女性，咳血慢性起病，首选肿瘤，1血管原发肿瘤:血管肉瘤，上皮样血管内皮瘤；2转移瘤:消化生殖系统转移，绒癌、恶黑、肠癌。绒癌转移的结节一般较大，肠癌一般钙化性转移，图像没有平扫，不知道是不是钙化，综合考虑:双肺多发转移瘤，绒癌>肠癌。鉴别血管炎。

红星:

女，70岁，因“咳血丝痰1周”，。既往史:2008年于广西南宁区人民医院行冠脉支架 术(具体不详)，既往有高血压病史，不规律服用硝苯地平控释 片，阿托伐他汀，阿司匹林等药物治疗，血压控制不详。2016年 因宫颈癌行子宫全切术。否认糖尿病病史，否认肝炎，伤寒，结核等传染病病史。影像学表现肺内多发的病灶。主要以实性结节加磨玻璃样结节为主，形似宝石，而比较大的肿块中间有明显的坏死。结合该病有特殊的病史，考虑隐球菌的感染。鉴别诊断1 、注意排除结核性病变。2、血管炎。3、转移性病变。

一切∮随缘:

左肺上叶实变影，边缘平直、分叶，乳头状凸起，支气管显示不清，似有截断，无平扫，增强后可见低密度坏死无强化，边缘明显强化，坏死较彻底，另双肺多发大小不等结节，边缘伴有晕征，临床70多岁女性，有子宫癌病史，考虑恶性:1:转移瘤(有原发肿瘤病史)2:结核(坏死彻底)3:上皮样血管内皮瘤4:良性转移性平滑肌瘤

必有路:

血管肉瘤多发转移

King:

考虑恶性转移，肉瘤转移（血管肉瘤？），透明细胞癌转移，

丽:

老年女性，左肺上叶见软组织团块影，边缘膨隆，支气管截断，另双肺多发结节影，周围见磨玻璃密度，边缘模糊，呈点晕征，增强后左肺上叶肿块呈边缘强化，中心低密度影无强化，双肺多发结节明显强化，强化程度同主动脉，考虑恶性血管源性肿瘤，血管肉瘤？转移瘤？

宇宙:

老年女性，宫颈癌病史，左肺上叶纵隔旁不规则肿块，分叶，边缘强化，两肺外周及胸膜下多发类圆形结节，周围伴磨玻璃，点晕，均匀强化，考虑恶性，左肺上叶肉瘤类癌伴肺内转移，转移不除外

若晗:

点晕状，强化，增强与血管相近，考虑恶性。血管肉瘤可能

南边:

黄兴:

支持肉瘤转移

小锁:

病灶强化很符合血管肉瘤的特点

肺内病灶的分布都与血管相关，也符合血管肉瘤的特点

吴婧wj:

血管肉瘤

南边:

吴婧wj:

南边:

密度，强化差不多这样

因为是临床老师提供图片，所以纵隔窗没调节，窗宽窄了一点

琦遇:

血管内淋巴瘤 大B 要考虑

采莲:

老年女性，咳嗽，咳血丝痰一周，左肺上叶肿块，边缘膨隆，深分叶，支气管近端截断，密度较高，似钙化样密度，内有低密度区，双肺野随机分布结节影，实变影，多靠近胸膜下，周围有晕，密度较高有钙化，考虑恶性肿瘤并双肺血道转移，血管肉瘤，有子宫颈癌术后病史，子宫颈癌双肺转移代排。

joyzhy:

血管肉瘤、绒癌、宫颈癌转移···

傅昌瑜:

毛勤香:

点晕征，除左肺上叶大肿块外，别的结节明显强化，考虑恶性肿瘤并多发转移，血管肉瘤并多发转移？绒癌转移？

安智轩:

支持血管肉瘤伴转移

若尘:

点晕征，双肺多发结节、肿块，增强明显强化程度接近血管，坏死明显，降主动脉受侵，考虑血管肉瘤？宫颈癌转移？

许慧良:

老年女性患者，咳血丝痰1周，伴胸闷痛，白细胞11.07，中性粒：85.8%，宫颈癌术后，胸部CT：左肺上叶类圆形病灶，边界清楚，有深分叶，密度不均，不均匀强化，周边强化明显，双肺胸膜下多发结节样病灶伴周边磨玻璃影，纵隔淋巴结不大，考虑恶性肿瘤伴双肺转移，

Coke with ice:

恶性+点晕。血管肉瘤和转移

傅昌瑜:

左上肺肿块，分叶明显，有支气管截断提示为原发肿瘤可能性大，坏死明显彻底，考虑鳞癌可能，其他多发结节考虑转移瘤。

若尘:

先看点晕征（不完全疾病谱）：

1.肿瘤

血管原发肿瘤：血管肉瘤（右房）、上皮样血管内皮瘤、血管内淋巴瘤（大B）

转移瘤：消化生殖系统转移，关注绒癌、恶黑、肠癌

2.感染

真菌：荚膜组织胞浆菌

病毒：疱疹病毒

结核

3.血管炎

4.寄生虫病

5.PCH/PVOD

冬瓜:

点晕征，主动脉受侵，双肺多发结节，肿块，支持血管肉瘤肺转移

南边:

先定这个吧

这个是原发灶吗

弯弓射大雕:

左上肺叶软组织肿块，边缘有膨隆有分叶，有坏死，有明显强化，双肺野多发性大小不一结节影，晕征，血管样强化。考虑：1.血管肉瘤并转移。2、生殖系统转移，绒癌等待排

琦遇:

主动脉那个不像是原发灶

滴水海:

女性有子宫切除史，倾向绒癌并转移，血管肉瘤待删

南边:

老年女性，16年宫颈癌术

蓝天白云:

两肺结节沿支气管血管束分布，点晕征，转移第一，血管肉瘤伴转移第二

南边:

肺内病灶胸膜下有，类圆形为主，有晕，随机分布，符合血道来源改变

良孑:

那就考虑转移，左上肺原发

南边:

左上叶前段病灶分叶明显，边界清楚，与支气管关系不密切，环形强化，支持间叶为主恶性肿瘤

安吉木子何方李:

飞杨:

支持肉瘤样癌转移?

南边:

这个我看了平扫的是斑块

安吉木子何方李:

周围花边一样

王崇军:

这个不是支气管堵塞了吗

夕颜:

夏威夷的风:

钙化转移

粘液腺癌

King:

宫颈癌一般鳞癌，一般空洞转移，已经全切了，怎么绒癌呢，尽管绒癌转移易出血

觉得可能其他部位，强化厉害，血管类，透明细胞类

琦遇:

间叶来源 肉瘤样癌最可能?

转移也可以支气管截断的

第一次见类似血管样强化的

胖胖:

滋养细胞肿瘤很多早期藏匿 晚期复发

如果这个病例不是猜着看

我肯定会加测一个hCG

安智轩:

现在考虑的是来源于肺还是子宫

小赵:

左上肺病灶是恶性，我发结果吧--鳞癌

这个年龄，基本不用考虑绒癌了吧？

King:

还是宫颈鳞癌转移

南边:

这个可能需要免疫组化

与宫颈的对比看看

小赵:

宫颈癌血行转移的少吧？

胖胖:

原则上年龄无关

我不喜欢用“绒癌”这个词，“滋养细胞肿瘤”更准确一些

这个组化是原发

琦遇:

病理免疫组化不是转移到肺的吧?原发肺部的鳞癌

免疫组化 CK

肺部的。CK7指向肺原发

王崇军:

哪些是真菌感染，哪些是转移，能分清吗

这个Ki67搞的离谱

还是个腺鳞，就没什么预不预后可谈了

King:

确定肺原发？

胖胖:

低分化腺化生

King:

宫颈也有腺鳞癌，就CK定肺原发

琦遇:

@龙南县医院放射徐新庭群义工?免疫组化基本可以判断来源问题不是100%, CK7

@王兆宇 上海 肺病理  王老师给看看这个病理 是原发的肺鳞癌 还是子宫癌术后转移肺部的？

子宫颈癌术后转移肺部的！

任艳:

@方婧玉?都是鳞癌影像为何不同？机制？

王兆宇:

病理图形态难以区分，需要做P16免疫组化

尘缘:

@万琦 辽宁沈阳结核?看嘛，我说了这个区别不了，需要特异性标记或者分子标记

小米周:

同意王老师意见，做个免疫组化很容易区分的

王兆宇:

HPV感染的宫颈癌，P16阳性率很高，原发肺鳞癌P16大多阴性

小米周:

检查结果：

1

熊桅--点晕征（不完全疾病谱）：

1.肿瘤

血管原发肿瘤：血管肉瘤（右房）、上皮样血管内皮瘤、血管内淋巴瘤（大B）

转移瘤：消化生殖系统转移，关注绒癌、恶黑、肠癌

2.感染

真菌：荚膜组织胞浆菌

病毒：疱疹病毒

结核

3.血管炎

4.寄生虫病

5.PCH/PVOD

黄勇老师 解释煎蛋征（又称点晕征）——中心为实性结节，周围伴磨玻璃，但中心实性成分一般较规则，似煎蛋。

1

说在后面的话

影像与临床：

1.老年女性，咳血丝痰1周。无长期吸烟记载。2016年曾因宫颈癌行子宫切除术。

2.双肺多发混杂密度结节影，随机分布，多为磨玻璃密度为主，边界不清，中央见点状实性密度影，呈“点晕征”（煎蛋征）。

可惜未提供平扫图像，病灶实际密度未详。

3.影像特征：左肺上叶前段见不规则软组织影，边缘有膨隆、分叶，未见毛刺及胸膜凹陷，相应前段支气管阻塞。

4.增强扫描左肺上叶块影不均匀环形强化，中央坏死区无强化。左上肺动脉受侵。

5.胸降主动脉纵隔侧见斑块样突起，动脉期未见明显强化。

6.双肺门及纵隔未见肿大淋巴结。

综合分析：

1.血管肉瘤，最常见的心脏原发恶性肿瘤，最好发的位置是右房，病变容易局部生长可累及冠状动脉、心包、三尖瓣等，心包积液比较常见，增强后不均匀强化。低分化肿瘤细胞容易脱落入血肺内、全身多处转移，转移病灶容易出血并形成肺内点晕征。免疫组化对本病的诊断有重要价值，可进一步心脏CTA及磁共振检查。

2.肺上皮血管内皮瘤（PEH）为少见的肺血管源性肿瘤，发病年龄小于40岁，男女比例为1：4，临床表现无特异性表现，女性长期服用避孕药或雌激素水平异常有关；影像表现主要是沿支气管血管束分布，易出现点晕征，增强呈轻度延迟强化，免疫组化：血管内皮标志物有CD31、CD34和FVIII阳性表达。本例左肺上叶病灶不支持。

3.血管内淋巴瘤（大B）易累及皮肤、中枢神经系统、呼吸系统等。临床表现为无特异性，肺功能检查主要为弥散功能障碍，常伴有血清乳酸脱氢酶LDH升高。影像表现双肺多发索条、结节影，常伴支气管血管束增粗，多不伴有纵隔淋巴结肿大。经支气管肺活检可以明确诊断。其影像表现类似，不能排除。

4.恶性黑素瘤转移常有皮肤病损或眼底病变，包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，本例未提供相关病史。

5.绒癌多继发于萄胎、流产或足月分娩以后，在女性几乎都发生生育期妇女，极少数可发生在绝经后或男性患者。若血或尿HCG持续阳性，应怀疑，且绒癌转移一般结块较大。病理上不能观察到绒毛结构，这与葡萄胎相反。

宫颈癌与绒癌没有相关性。

6..肠癌一般钙化性转移，癌胚抗原CEA水平升高，不支持。

7.本例左肺上叶块影支气管密切相关（截断），坏死明显，血管侵犯，影像符合肺鳞癌。只是女性患者缺乏长期吸烟历史，常不会首先考虑。双肺转移灶呈“点晕”外观，极为罕见！如果它们确实为左肺病灶转移而来。

END

致谢：广西壮族自治区民族医院 张钦哲

编辑：罗冬楚

审核：徐  晓