重视肝癌介入治疗围手术期患者的营养疗法

李家平，卢鸣剑

中山大学附属第一医院

　　营养不良在恶性肿瘤患者中出现比例较高但往往容易被忽视。对于肝癌患者，严重的营养不良既增加了介入治疗相关不良反应的发生率，又降低了肝癌患者介入治疗效果和生活质量。本文以原发性肝癌、营养不良、介入治疗、营养疗法为主题词在SinoMed和PubMed中查阅国内外相关文献，对肝癌患者的营养状况评估和介入治疗围手术期患者营养疗法的相关内容进行归纳总结，同时回顾和探讨了肝癌介入治疗围手术期患者营养疗法相关研究与进展，旨在为临床上肝癌介入围手术期患者的营养疗法提供参考。拟行介入治疗的肝癌患者多属肝癌晚期，而且往往合并严重的肝硬化，因此，肝癌介入治疗围手术期患者营养不良发生率较其他非消化系统肿瘤更为常见和严重。BMI、NRS2002和SGA是肝癌常见的营养评估方法，各有其优缺点，需要结合本单位实际情况和患者具体病情合理选择，在肝癌介入治疗围手术期，合理的营养疗法时机、营养疗法途径和营养素构成对于降低介入治疗围手术期患者并发症发生率、维护机体免疫力、提高治疗效果、促进机体康复具有重要意义。

基金项目：国家自然科学基金项目（81371653）

通讯作者：李家平（jpli3s@medmail.com.cn）

原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(1):21-25.

　　营养不良在恶性肿瘤患者中发生的原因包括营养摄入不足、吸收不良或过度损耗等，在临床上往往表现为患者体重下降以及多方面的机体功能损害【1】。虽然营养不良在恶性肿瘤患者中并不少见，但在实际工作中，恶性肿瘤患者的营养不良情况往往被忽视【2】。肝脏是机体最为重要的营养代谢器官之一，并且肝癌往往在肝硬化基础上发生。肝脏的基础病变会导致营养物质代谢异常、消化吸收障碍、蛋白合成能力下降，使得肝癌患者营养不良较其他非消化系统恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌等）患者更为常见和严重【3】。若在患者有营养不良的情况下对肿瘤进行介入治疗，术后因不同程度的药物及栓塞后反应（如恶心、呕吐及胃区不适等）使患者进食进一步减少，营养状况继续恶化，将显著影响患者术后恢复。研究报道，合理的营养疗法对于降低恶性肿瘤患者术后并发症发生率、维护机体免疫力、促进机体康复具有重要意义【4】。目前，对于肝癌的外科切除患者围手术期营养疗法的研究相对较多【5】，而对于肝癌接受介入治疗的围手术期患者营养疗法报道较少。实际上，接受介入治疗的肝癌患者往往肿瘤分期更晚、肿瘤负荷更大、营养不良可能更常见且严重。当然，介入治疗属于微创治疗，患者术后进食更早、恢复更快，这也是介入治疗相对于外科治疗的不同之处【6】。因此，肝癌介入治疗患者围手术期的营养疗法既与传统外科治疗有相似性，也应有其独特性。

　　1　肝癌患者常用的营养评估方法

　　术前营养筛查目的是发现存在营养不良或潜在营养不良的患者，筛选出可能从营养疗法中获益的病例，以便及时给予营养疗法，对提高患者手术耐受性，促进术后恢复，降低手术并发症具有重要意义。体重指数（BMI）是临床上最为普遍的营养评价指标之一【7】，其优点是简便易施行，数据获取容易；缺点是易受到年龄、性别、种族和疾病等多方面因素的影响，而且难以反映患者近期内体重变化情况【8】。近年来，大量临床实践发现其单独应用作为营养评价指标存在很大的局限性。当使用BMI评价营养状况时，除了要与判断标准比较之外，还要与本人近期的数值进行比较。血清白蛋白是临床最广泛应用的评价营养状况指标之一，也是评价营养不良最可靠的指标之一；缺点是由于白蛋白半衰期较长，该指标更倾向于反映患者近期内营养状况的变化，无法及时反映短期内体内蛋白质水平变化【9】。营养风险筛查2002（NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在近年推荐的适用于成年住院患者营养风险的筛查工具【10】，其优点在于简便易行，操作性强，其可行性已经在国内外得到了临床验证，不仅包含了适用于社区人群营养不良风险筛查方法的组成部分，还包含了能够反映患者营养需求量增加的疾病严重程度分级标准，具有能前瞻性动态判断患者营养状况变化的特点，在筛查存在营养不良风险的患者及监测营养疗法效果方面具有明显优势【11】；其在临床中应用的主要缺点在于该方法主要用于对患者进行营养风险的筛查，而非真正意义上的营养不良诊断，且有适用条件：神志不清、无法站立、有明显胸、腹水者均需排除在外。主观全面营养评价法（SGA）最早应用于手术患者的术前营养评估和对术后感染可能性的预测，现已广泛应用于老年人、肝移植、长期透析等各类临床患者【12】，其评价内容包括病史采集（体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力）和人体测量，优点包括：无创性、易操作性和可重复性，且灵敏度和特异度均较高，为美国肠外肠内营养学分会（ASPEN）和ESPEN推荐使用【13】；缺点为其主要关注患者营养物质摄入及人体组分的改变，未考虑人体内在代谢需求的变化，导致其评价结果侧重于反映慢性营养状况的变化而非急性变化，并且评估过程中主观因素较多，可能存在人为误差，限制了其精确度和可靠性，而且对患者六个月内体重下降量和近期食欲改变的评估是通过回忆和粗略估计获得的，可能会影响其准确性。有研究人员从各量表评定结果的交叉分类分析发现，上述方法的评定结果均存在差异【14】，其原因可能与各自的病例来源不同、样本人群特点各异、营养评价指标的选择不同、评价标准不一致有关。因此，结合本单位的实际情况和患者的具体病情合理选择不同的营养状况评价标准对于准确判断肝癌患者的营养状况显得非常重要。

　　2　介入术前营养疗法

　　以往对于肝癌接受手术治疗的围手术期患者营养疗法往往是在术后进行，术前常规的营养疗法比较少见，然而近年来的研究更加强调术前营养疗法【15】。有资料显示，存在营养不良的大手术患者，术前10～14天的营养疗法能降低手术并发症的发生率【16】。对于存在营养不良的肝癌患者，术前应鼓励那些能正常饮食但不能满足日常能量需要的患者接受口服营养疗法，并可在住院之前就开始肠内营养。过高的热量摄入并无必要，且会增加患者脏器功能的损害可能，研究表明，患者的能量需求比由传统HB公式的预测值低得多，25～30kcal/kg/d已能满足大多数患者的需要【17】。此外，由于介入治疗通常仅需局部麻醉，为了避免患者过早进入分解代谢状态，不推荐术前长时间禁食，禁食时间一般推荐4～6小时【18】。术前营养疗法能改善患者的营养状况，提高患者对手术的耐受，同时还有研究结果显示【19】：肝切除术前应用营养疗法能够有效控制患者围手术期炎症反应，改善肝功能，提高脂质代谢效率，从而达到减轻术后炎症反应和肝功能抑制、促进术后恢复的效果。

　　3　介入术后营养疗法

　　研究报道，肝癌患者介入治疗后处于应激状态，存在糖利用障碍和负氮平衡，手术对患者产生明显的营养不良和免疫功能低下等全身影响【20】。有研究显示：患者术后体重和白蛋白较术前明显下降【21,22】，表明肝癌介入治疗对患者机体营养状况的影响非常明显。众所周知，患者行肝癌外科切除术后及时的营养疗法十分必要，营养疗法可以减轻患者术后负氮平衡，维持重要器官功能，减少手术并发症【23,24】，但对于肝癌患者的介入术后营养疗法对机体营养状况相关指标影响的研究较少。李闯等【25】研究发现，对于老年肝癌介入治疗患者，入院行营养筛查后，对有营养不良风险者，介入术后进行静脉和肠内联合营养疗法，有利于患者术后营养状况的恢复。研究还显示【22】，肝癌介入术后经过7天的肠内营养和肠外营养后，白蛋白、前白蛋白水平开始恢复。当然，由于肝癌的介入治疗在绝大多数情况下并非紧急治疗措施，大多数合并营养不良的肝癌患者可以在介入治疗前进行恰当的营养疗法而使其营养状况得到显著改善后再接受治疗。一般情况，肝癌介入术后患者恢复较快，住院时间较短，介入术后营养疗法重要性相对不如术前营养疗法。但是对于部分肝内肿瘤进展较快且有介入治疗指征的患者，预计抗肿瘤治疗能够改善患者一般状况的情况下，应尽早进行介入治疗并在术后进行积极的营养疗法。

　　4　介入术后营养疗法途径的选择

　　营养疗法途径是近年来备受关注的焦点，有效保护肠黏膜屏障的完整性、降低肠源性感染的发生率已成为临床提高危重患者救治成功率的关键之一。营养疗法途径包括肠外营养和肠内营养，肠外营养的费用较高且可导致机体代谢功能异常，并发症较多，如深静脉导管感染、胆道系统胆汁淤积、肝损害、肠道黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损及肠道菌群移位等【26】。肝癌介入术后肝脏代谢功能部分受损，接受全胃肠外营养易使患者代谢偏离生理过程、代谢并发症增加，此时肠内营养显得尤为重要。随着人们对肠道功能的再认识，肝癌患者术后早期肠内营养受到越来越多的重视，逐渐成为首选的营养疗法手段【23】。目前研究表明，即使是接受全麻外科手术治疗的情况下，小肠功能在6～12小时即可恢复，足以摄取满足机体代谢所需要的营养素【27】，而合理的肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，保护肠黏膜屏障，明显减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生【16】，因此，肠内营养的作用不仅在于给予患者营养，而且是危重患者预防多器官功能障碍综合征的一项重要措施，特别是肝癌介入治疗属于微创治疗，无需进行静脉麻醉，对肠道功能影响小，小肠的功能恢复远远快于接受外科治疗者，我们主张术后早期2小时以内即可进行肠内营养。当然，对于一般状况较差、肠道功能不良且需要迅速改善营养状况的患者，可以肠内、肠外营养联合应用或应用全胃肠外营养【28】。在实际工作中，如果患者消化功能正常或具有部分消化道功能时应尽量利用消化道进行营养疗法，并且提倡进行介入术后早期肠内营养。肠内营养途径多采用术中放置鼻空肠管置于空肠内，具有不易返流和不刺激胰腺过度分泌等优点。

　　5　肝癌介入术后肠内营养制剂的选择

　　临床上，大部分接受介入治疗的肝癌患者在介入术后很快就能恢复正常饮食。通过合理的膳食计划和搭配，可以有效改善患者营养状况。但是对于少部分患者，由于其基础肝硬化背景常合并门静脉压升高，可能存在的肝动脉-门静脉瘘，会导致介入治疗过程中门静脉部分栓塞，加重患者门静脉血液淤积、胃肠道黏膜水肿，或者术后胃肠道反应较大，阻碍营养物质的消化和吸收。因此，肠内营养的成分，应该最小程度地依赖胃肠道消化吸收功能并最大限度满足肝脏物质代谢需要。研究表明，不恰当的肠内营养制剂会导致肠内营养的不耐受【29】，因此，针对性的肠内营养对于有指征的患者术后早期恢复有重要意义，目前临床上也有多种肠内营养制剂可供选择【30】。对于无明显肝硬化或虽有肝硬化但肝代偿功能良好的患者，合理膳食辅以富含支链氨基酸的氨基酸口服液、多种维生素和钙等，就能够满足患者营养需求【24】。需要强调的是，不应该限制蛋白质、脂肪以及钠的摄人量。对于肝脏代偿功能较差或伴有并发症如腹水、消化道出血、脑病、感染、肾病等的患者，营养疗法比较困难，除肠内营养外，通常需辅以肠外营养。肠内营养成分除葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和矿物质等，往往需要补充谷氨酰胺和膳食纤维改善肠道功能【31】。特别值得一提的是，支链氨基酸在肝癌营养疗法中的价值，支链氨基酸除易于被小肠黏膜吸收、改善肝性脑病以及有利于胃肠道排空功能的恢复外，有研究报道，其摄入可以延长肝癌患者无复发生存时间和总生存时间【32】。当然，肠内营养也不能简单地看作是营养物质的大量补充。研究表明：在应激早期，即使补充大量能量及含氮物质也不能避免或逆转负氮平衡状态；填鸭式的补充营养反而会加重代谢紊乱，产生不良后果【24】。

　　6　小结

　　目前，营养疗法对于肝癌患者已不再是单纯地维持氮平衡、保持机体组织正常功能的作用，它已成为患者综合治疗的必要措施之一。肝癌介入治疗相对于传统外科治疗而言有相似性，如患者大多具备同样的肝病背景、消化功能不同程度受影响等，但也有其独特性，如接受介入治疗的患者往往肿瘤分期更晚，营养状况可能更差，介入治疗对于肝癌患者的打击较外科切除轻微。因此，肝癌介入围手术期患者营养疗法与肝癌外科切除围手术期患者营养疗法既有相似处（如均需术前对于营养不良的患者进行恰当营养疗法以改善患者的营养状况，提高患者对于肿瘤治疗的耐受性），也有其特殊性（如在术后恢复阶段，对于介入术后患者的营养疗法应以患者自主进食为主，辅以适当的肠内营养，必要时才予肠外营养）。总之，应根据个体化治疗的原则，针对肝癌患者的代谢特征进行有针对性的营养疗法，尽可能维护细胞的正常代谢功能，促进肝脏再生，通过改善肝功能尽最大可能预防介入术后并发症，只有这样才能促进患者术后康复和延长其生存时间。

参考文献

  1. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, et al. Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(6):710-716.

  2. 高凤莉, 陈伟, 鲁重美. 肿瘤患者的营养不良状况及其相关因素研究进展. 中国肿瘤临床与康复. 2008;15(1):80-82.

  3. Dohmen K, Shirahama M, Shigematsu H, et al. Optimal treatment strategy for elderly patients with hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(8):859-865.

  4. 宋京海, 朱明炜, 韦军民, 等. 优化营养支持手段与单纯肠外营养对老年肝癌切除患者术后临床结局的影响. 中华临床营养杂志. 2010;18(3):158-161.

  5. 王代宏, 王芳元, 王伟, 等. 原发性肝癌手术前后营养风险筛查及临床分析. 临床外科杂志. 2013;21(12):933-936.

  6. Geschwind JF, Kudo M, Marrero JA, et al. TACE treatment in patients with sorafenib-treated unresectable hepatocellular carcinoma in clinical practice: final analysis of GIDEON. Radiology. 2016;279(2):630-640.

  7. Campillo B, Richardet JP, Scherman E, et al. Evaluation of nutritional practice in hospitalized cirrhotic patients: results of a prospective study. Nutr. 2003;19(6):515-521.

  8. Wendland BE. Nutritional guidelines for persons infected with the hepatitis C virus: a review of the literature. Can J Diet Pract Res. 2001;62(1):7-15.

  9. Franch-Arcas G. The meaning of hypoalbuminaemia in clinical practice. Clin Nutr. 2001;20(3):265-269.

  10. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-421.

  11. Nursal TZ, Noyan T, Tarim A, et al. A new weighted scoring system for subjective global assessment. Nutrition. 2005;21(6):666-671.

  12. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R, et al. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr. 2005;24(6):913-919.

  13. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-Ngam Y, et al. Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment. Nutr. 2005;21(6):691-697.

  14. Fan ST. Methods and related drawbacks in the estimation of surgical risks in cirrhotic patients undergoing hepatectomy. Hepatogastroenterology. 2002;49(43):17-20.

  15. Yao H, Bian X, Mao L, et al. Preoperative enteral nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Medicine. 2015;94(46):e2006.

  16. 中华医学会. 围手术期肠内营养. 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版). 北京:人民卫生出版社. 2009.

  17. Ahrens CL, Barletta JF, Kanji S, et al. Effect of low-calorie parenteral nutrition on the incidence and severity of hyperglycemia in surgical patients: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2005;33(11):2507-2512.

  18. de Baere T, Arai Y, Lencioni R, et al. Treatment of liver tumors with lipiodol TACE: technical recommendations from experts opinion. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016;39(3):334-343.

  19. 王兵, 丁佑铭, 汪斌, 等. 原发性肝癌肝切除术前应用免疫营养支持对血液免疫有关指标的影响. 中华临床营养杂志. 2013;21(2):109-111.

  20. 徐阳, 臧爽, 陈路锋, 等. Logistic 回归及ROC 曲线综合评价血生化指标对肝癌TACE 术后发热的预测价值. 介入放射学杂志. 2013;22(6):513-517.

  21. 臧爽, 陈路锋, 牛猛, 等. 肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后血液指标对栓塞综合征预测价值分析. 中华肿瘤防治杂志. 2015;22(8):623-628.

  22. 薛玉珠. 早期肠内营养对肝癌介入术后机体营养状况及肠功能的影响. 中国美容医学. 2012;21(12):492-493.

  23. Lee J, Kwon CH, Kim JM, et al. Effect of early enteral nutrition after hepatectomy in hepatocellular carcinoma patients. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2012;16(4):129-133.

  24. Schütte K, Schulz C, Malfertheiner P. Nutrition and hepatocellular cancer. Gastrointestinal Tumors. 2016;2(4):188-194.

  25. 李闯, 张跃伟, 唐顺雄, 等. 鼻饲管在肝癌介入术后营养支持中的临床应用. 实用放射学杂志. 2014(7):1190-1193.

  26. 顾春林, 霍中华, 张洪海, 等. 低热量营养支持对肝癌术后营养和免疫功能的影响. 肠外与肠内营养. 2006;13(3):152-153.

  27. Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutr J. 2003;2:18.

  28. Cao J, Luo S, Liang L, et al. Effects of parenteral nutrition with and without GH on the GH/IGF-1 axis after hepatectomy in hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis. Front Med China. 2007;1(3):287-293.

  29. Klang M, Mclymont V, Ng N. Osmolality, pH, and compatibility of selected oral liquid medications with an enteral nutrition product. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(5):689-694.

  30. 吴国豪. 肠内营养制剂的选择. 实用临床营养学. 上海:复旦大学出版社. 2006.

  31. Richter B, Schmandra TC, Golling M, et al. Nutritional support after open liver resection: a systematic review. Dig Surg. 2006;23(3):139-145.

  32. Ichikawa K, Okabayashi T, Maeda H, et al. Oral supplementation of branched-chain amino acids reduces early recurrence after hepatic resection in patients with hepatocellular carcinoma: a prospective study. Surg Today. 2013;43(7):720-726.

赞 (0)

相关推荐