李时珍失传医案撷取,你看过吗?

 导读 

李时珍不仅是博古通今的药物学家,亦是技艺精湛的医学家,他尝将其平生诊疗经验,整理为《濒湖医案》一书,但该书世无传本,今已亡佚。
《本草纲目·序例·第一卷·引据古今医家书目》中列有《濒湖医案》,书中亦采集了部分医案内容,虽属一鳞半爪,但管中窥豹,可见一斑,从中亦可了解李时珍的学术思想和治疗经验。

推崇易水,辨证精细

李时珍医疗思想活跃,不但重视传统的理法方药理论,也很尊重金元四大家的医学争鸣论述,尤其推崇张元素、李东垣的医疗思想,并在临床实践中广为运用。他曾说 “千古之下,窥其奥而阐其微者,张洁古、李东垣二人而已。”
李时珍20岁时,患肺热咳嗽,转为骨蒸发热,病势沉重,几至不起,其尊君闻师李东垣治肺热如火燎的经验,用一味黄芩汤,以泻肺经气分之火。次日即身热尽退,而痰嗽皆愈。”
其临证诊疗过程中终生服膺尊崇奉行易水之旨,《本草纲目》中引录的许多条病案都体现了易水学派辨证、遣方用药的特点。
《本草纲目·草部·第十三卷·升麻》记载:“一人素饮酒,因寒月哭母受冷,遂病寒中,食无姜、蒜,不能一啜。至夏酷暑,又多饮水,兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛,牵引右胁,上至胸口,则必欲卧。发则大便里急后重,频欲登圊,小便长而数,或吞酸,或吐水,或作泻,或阳痿,或厥逆,或得酒少止,或得热稍止。但受寒食寒,或劳役,或入房,或怒或饥,即时举发。一止则诸证泯然,如无病人,甚则日发数次。服温脾胜湿滋补消导诸药,皆微止随发。
时珍思之,此乃饥饱劳逸,内伤元气,清阳陷遏,不能上升所致也。
遂用升麻葛根汤合四君子汤,加柴胡、苍术、黄芪煎服,服后仍饮酒一二杯助之。其药入腹,则觉清气上行,胸膈爽快,手足和暖,头目精明,神采迅发,诸证如扫。每发一服即止,神验无比。若减升麻、葛根,或不饮酒,则效便迟。”
李时珍遵从李东垣“脾胃为元气之本”的学术思想,临证十分重视脾胃的升降功能,治病擅长补中升阳。如升麻葛根汤合四君子汤加味治疗元气内伤、脾气下陷、清阳郁遏导致的诸证,认为“升麻葛根汤,乃发散阳明风寒药也。时珍用治阳气郁遏,及元气下陷诸病,时行赤眼,每有殊效,神而明之,方可执泥乎?”
并阐述了升麻、葛根之药性特长即在方中之重要性,“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋素弱,元气虚馁,及劳役饥饱生冷内伤,脾胃引经最要药也。”
李时珍还认为“大抵人年五十以后,其气消者多,长者少;降者多,升者少;秋冬之令多,而春夏之令少。若禀受弱而有前诸证者,并宜此药活法治之。《素问》云:阴精所奉其人寿,阳精所降其人夭。千古之下,窥其奥而阐其微者,张洁古、李东垣二人而已。”这是对李东垣内伤元气学说最好的论证发挥和阐述诠释。
清·俞震《古今医案按·卷第七·心脾痛》收载了李时珍此案,按曰:“观此病饮酒少止,得热少止,似有间可寻矣。乃不用温药,而以升、柴、葛、二术、参、耆升阳益胃,实得力于东垣。可谓李时珍千古知音,款曲相通。”
又如《本草纲目·草部·第十八卷·牵牛子》载,李时珍用牵牛末、皂荚膏丸治愈一宗室夫人肠结便秘用,川楝子、茴香、穿山甲诸药,入牵牛加倍,治愈外甥柳乔二便不通等验案,可谓独出心裁,别树一帜。其实亦得力于李东垣。其说“牵牛能达右肾命门,走精隧。人所不知,惟东垣李明之知之。
故明之治下焦阳虚天真丹,用牵牛以盐水炒黑,入佐沉香、杜仲、破故纸、官桂诸药,深得补泻兼施之妙。方见《医学发明》。又东垣治脾湿太过,通身浮肿,喘不得卧,腹如鼓,海金沙散,亦以牵牛为君。则东垣未尽弃牵牛不用,但贵施之得道耳。”
清·俞震《古今医案按·卷第六》“大便秘结”“二便不通”目下收载了李时珍此两案,并按曰:“李时珍之牵牛、皂荚,疏通迥异硝、黄。”“而李时珍之用甲片、牵牛,走精隧,以通瘀塞为更奇,直可与东垣滋肾丸并垂天壤。”李时珍辨证精细入微,用药出奇制胜,俞氏深深为之折服,称誉“直可与东垣滋肾丸并垂天壤”,可谓赞叹有加。
再如其用蜡匮巴豆丸、感应丸温下寒积,通因通用,治愈沉寒痼冷积滞导致的泄泻,亦是承袭李时珍循易水学派之秘旨。

善用古方,析精剖微

李时珍对于古代方药深入探讨,灵活应用,认为“而未发出药微义也,孰谓古方不可治今病耶?”在临证论治时一本灵素,善用仲景及千金等古方化裁。
《本草纲目·草部·第十五卷·麻黄》载:“一锦衣卫夏月饮酒达旦,病水泄,数日不止,水谷直出。服分利、消导、升提诸药则反剧。时珍诊之,脉浮而缓,大肠下弯,复发痔血。此因肉食生冷茶水过杂,抑遏阳气在下,木盛土衰,《素问》所谓‘久风成飧泄也’。法当升之扬之。遂以小续命汤投之,一服而愈。”
小续命汤本为治疗中风的常用方剂,前人未见有治疗泄泻的论述。李时珍认为本案病因病机为“因肉食生冷茶水过杂,抑遏阳气在下,木盛土衰”,因之以小续命汤发散风邪,平肝健脾,所谓逆流挽舟之法也。“风药多燥,湿为土病,风为木药,木可胜土,风亦胜湿”,用药切中病机,故能“一剂而愈”。
本案后段连类而及,李时珍溯源了此类病证治法的滥觞,言:“昔仲景治伤寒六七日,大下后,脉沉迟,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,用麻黄汤(应为“麻黄升麻汤”)平其肝肺,兼升发之,即斯理也。神而明之,此类是矣。”
李时珍从临床实践出发,指出此类证候宜升发郁阳,平其肺肝,清肺运脾,其病机实质上是邪陷阳郁,土盛木衰,肺热脾寒。此论足以平息历代争议,揭示了麻黄升麻汤证的精神实质,阐发了张仲景治疗泄泻的蕴意。
李时珍精于辨证,灵活用方,诸多治法皆从仲景之方悟出,师其法而不泥其方,皆有方案为证。
《本草纲目·菜部·第二十六卷·韭》曰:“有一贫叟病噎膈,食入即吐,胸中刺痛。或令取韭汁,入盐、梅、卤汁少许,细呷,得入渐加,忽吐稠涎数升而愈。此亦仲景治胸痹用薤白,皆取其辛温能散胃脘痰饮恶血之义也。”
《本草纲目·石部·第十一卷·绿矾》:“按张三丰《仙传方》载伐木丸云:此方乃上清金蓬头祖师所传。治脾土衰弱,肝木气盛,木来克土,病心腹中满,或黄肿如土色,服此能助土益元。用苍术二斤,米泔水浸二宿,同黄酒面曲四两炒赤色,皂矾一斤,醋拌晒干,入瓶火煅,为末,醋糊丸梧子大。
每服三四十丸,好酒、米汤任下,日二三服。时珍常以此方加平胃散,治一贱役中满腹胀,果有效验。盖此矾色绿味酸,烧之则赤,既能入血分伐木,又能燥湿化涎,利小便,消食积,故胀满黄肿疟痢疳疾方往往用之,其源则自张仲景用矾石消石治女劳黄疸方中变化而来。”
《本草纲目·草部·第十四卷·香薷》载:用《千金要方》神秘汤加麻黄治喘咳欲死、以胃苓汤吞深师薷术丸浮肿难消的验案。
清·俞震《古今医案按·卷第五·肿胀》收载了李时珍此案,曰:“金液丹、神秘汤,人所罕用,而善用之,则各奏奇功。因思古方,具在简策,特患寻不着对头帽子耳。”
又按:“神秘汤,乃生脉散合二陈汤去麦冬、茯苓,加紫苏、桑白皮、桔梗、槟榔,以生姜三片为引,施与此证恰好,加麻黄更好。并非八寸三分通行之帽也。”称赞了李时珍每一病症均有恰如其分的对头之方,并非以一通行之方应对诸证,疗效自然有高下之别。

注重体质,因人治宜

李时珍深谙中医体质观之理,不仅举例论述人体体质有异,脏腑禀赋有偏,且谆谆告诫临证辨证用药,应注重体质,因人而治。
《本草纲目·草部·第十七卷·附子》曰:“乌附毒药,非危病不用,而补药中少加引导,其功甚捷。有人才服钱匕,即发燥不堪,而昔人补剂用为常药,岂古今运气不同耶?荆府都昌王,体瘦而冷,无他病,日以附子煎汤饮,兼嚼硫黄,如此数岁。蕲州卫张百户,平生服鹿茸、附子药,至八十余,康健倍常。

宋·张杲《医说》载:“赵知府耽酒色,每日兼干姜熟附汤吞硫黄金液丹百粒,乃能健啖,否则倦弱不支,寿至九十。他人服一粒即为害。若此数人,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常理概论也。又《琐碎录》言:‘滑台风土极寒,民啖附子如啖芋栗。’此则地气使然尔。”

谙熟药理,机圆法活

李时珍深研本草,精通药性,对于药物的一些特殊作用熟练掌握,临证使用驾轻就熟,在辨证论治的基础上,灵活加入。
《本草纲目·草部·第十三卷·延胡索》曰:“玄胡索味苦微辛,气温,入手足太阴厥阴四经,能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛,用之中的,妙不可言。荆穆王妃胡氏,因食荞麦面着怒,遂病胃脘当心痛,不可忍。医用吐下行气化滞诸药,皆入口即吐,不能奏功。大便三日不通。
因思《雷公炮炙论》云:‘心痛欲死,速觅延胡’。乃以元胡索末三钱,温酒调下,即纳入,少顷大便行而痛遂止。又华老年五十余,病下痢腹痛垂死,以备棺木。予用药三钱,米饮服之,痛即减十之五,调理而安。”
其他如骨碎补治疗肾虚久泻、栗子治暴泄如注、夏枯草治目珠疼夜甚者,酸浆治虚乏咳嗽有痰,效皆如神。

巧施外治,屡奏奇勋

李时珍非常注重此法,临证中亦经常使用,对其奇特的功效,赞叹不已。
《本草纲目·草部·第十七卷·蓖麻》载:“蓖麻油能拔病气出外,故诸膏多用之。
一人病偏风,手足不举。时珍用此油同羊脂、麝香、鲮鲤甲等药,煎作摩膏,日摩数次,一月渐复。兼服搜风化痰养血之剂,三月而愈。
一人病手臂一块肿痛,亦用蓖麻捣膏贴之,一夜而愈。
一人病气郁偏头痛,用此同乳香、食盐捣熁太阳穴,一夜痛止。
一妇产后子肠不收,捣仁其丹田,一夜而上。此药外用屡奏奇勋,但内服不可轻率尔。”
李时珍以蓖麻为外用要药,取其消肿拔毒、走窜入络、辛散通痹的特性,广泛用治中风、肿痛、偏头痛、子宫脱垂等证,疗效迅速,屡奏奇勋。
此外,还记载了大蒜、吴茱萸贴足心,引热下行治疗衄血、咽喉口舌生疮的案例。赞曰“真奇方也”。

垂范后学,影响深远

《濒湖医案》虽然失传,现不能窥其全貌,但《本草纲目》所载必是撷取其精华,以之来佐证药论之功效,最能代表李时珍的诊疗特点。其案多潜心于经旨,参酌历代名医之治验,发前人之未发,补前人之不足,是其临床实践经验的结晶,因之后代医家对此十分重视。各种医案类书籍,多加载录,立学津梁,垂范后世。
如清·魏之琇《续名医类案》,清代著名医家俞震纂辑的《古今医案按》以上两部最具有代表性的医案,一繁富,一精简,都把《濒湖医案》摆在了重要的位置,可见其案价值的珍贵与临证的实用,值得认真阅读,反复玩味,深入研究,潜心体悟。

本文选自中国中医药网  作者:周益新。

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