第一节 天然阿片生物碱类镇痛药
阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物,内含20多种生物碱,其中只有吗啡、可待因、罂粟碱3种在临床上具有药用价值。吗啡、可待因属于菲类生物碱,具有镇痛、镇咳作用。罂粟碱属于异喹啉类生物碱，具有松弛平滑肌、扩张血管的作用，几乎无镇痛作用
吗啡
吗啡是阿片中的生物碱，其含量高达10%。是阿片中的主要成分
药理作用
1.中枢系统作用
(1)镇痛、镇静作用：吗啡镇痛作用迅速、强大、对急性锐痛和持续性钝痛均有效,儿具1.中枢神经系统作用
持续性钝痛作用更强。一次给药,作用可维持4~6h。吗啡在镇痛的同时可产生明显镇静作用,能消除患者因疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,提高对疼痛的耐受力。给药后,患者出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等,在安静的环境下易诱导入睡,但易被唤醒。有90%~95%的患者有欣快感,而欣快感是导致精神依赖性的基础。其镇痛作用机制是:①吗啡激动脑内(脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位)的阿片受体,减少痛觉纤维P物质的释放,使突触后膜超极化,干扰冲动的传入;②可使大脑痛觉感受区功能下降,痛阈提高。(2)呼吸抑制作用:治疗量的吗啡即可直接抑制呼吸中枢,降低呼吸中枢对CO2的敏感性使呼吸频率减慢,潮气量降低、每分通气量减少。急性中毒时呼吸频率可降至3~4次/分,吗啡抑制呼吸的同时,不伴有对延髓心血管中枢的抑制呼吸衰竭是吗啡过量中毒致死的主要原因。因治疗量时即有对呼吸中枢的抑制作用,使其应用受限。
(3)镇咳作用:吗啡激动延髓孤束核的阿片受体,抑制咳嗽中枢,产生强大镇咳作用。因易产生依赖性,常用可待因代之。
(4)其他作用:吗啡具有缩瞳作用,中毒时可使瞳孔极度缩小呈针尖样,对吗啡中毒有诊断意义,此作用不产生耐受性。还可刺激呕吐中枢,引起恶心、呕吐。2.平滑肌吗啡可兴奋胃肠平滑肌及括约肌,使肠推进性蠕动减弱;同时还能抑制消化液的分泌;加之中枢抑制作用,使便意迟钝,因而有止泻作用并可导致便秘。治疗量的吗啡可引起胆总管奥狄括约肌痉挛性收缩,使胆汁排出受阻,提高胆囊内压力,导致上腹不适,甚至胆绞痛。吗啡还能提高膀胱括约肌张力,导致尿潴留。大剂量尚能收缩支气管平滑肌,诱发哮喘。吗啡可拮抗缩宫素的缩宫作用,降低子宫张力,延长产妇分娩时间3.心血管系统吗啡可扩张外周血管,降低外周阻力,引起直立性低血压。治疗量的吗啡可抑制呼吸使体内CO2蓄积,引起脑血管扩张而升高颅内压。
临床应用
1.止痛吗啡对锐痛、钝痛及内脏绞痛均有效,但因其连续使用易成瘾,故仅用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、大面积烧伤、晚期癌症等引起的剧痛。对心肌梗死引起的疼痛,血压正常时,也可用吗啡止痛。胆、肾绞痛时,吗啡应与解痉药阿托品等合用。
2.治疗心源性哮喘左心衰竭的患者突发急性肺水肿而引起呼吸急促和窒息,称心源性哮喘。除强心、利尿、吸氧外,静脉注射吗啡可产生良好效果。其作用机制是:①吗啡能扩张外周,有利于消除肺水肿;②吗啡抑制呼吸中枢,能降低呼吸中枢对CO2的敏感性,使急促浅表的呼吸得以缓解;③吗啡的镇静作用,可消除患者的焦虑、恐惧情绪,减少耗氧量。但当患者伴有休克、昏迷、严重肺部疾病或痰液过多时禁用。
3.止泻用于非感染性腹泻以减轻症状,可选用阿片酊。如伴有细菌感染,可同时服用抗生素。
不良反应及注意事项
1.副作用头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、尿少、呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压等。偶见烦躁不安等情绪改变。
2.耐受性及依赖性连续使用吗啡1~2周即可产生。依赖性的产生不仅引发患者的强迫觅药行为,而且一旦停药即可出现难以忍受的戒断症状,如烦躁不安、失眠、流泪、流涕、出汗、肌肉震颤、呕吐、腹泻、腹痛,严重者可出现虚脱和意识丧失等,即为药物成瘾。成瘾者有一种内在的强迫感,它驱使用药者不顾一切不断地寻觅和使用该药,以达到享受用药带来的欣快感和避免停药所致的戒断症状的目的,给社会带来的危害极大。因此,必须按照国务院颁布的《麻醉药品管理办法》严格控制使用。
3.急性中毒使用过量可致急性中毒。主要表现为昏迷、瞳孔极度缩小呈针尖样、呼吸深度抑制、发绀、血压下降、甚至休克,可因呼吸麻痹而死亡。应立即人工呼吸、吸氧、静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮抢救。
禁忌证
吗啡禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤所致的颅内压升高患者、分娩止痛、哺乳期妇女止痛、新生儿和婴儿、肝功能严重减退患者等。
药物相互作用
吗啡与镇静催眠药、苯妥英钠、吩噻嗪类、抗组胺药等中枢抑制药合用可增强镇痛效果,但对中枢的抑制作用也增强;噻嗪类利尿药可加重吗啡引起的直立性低血压症状。
可待因
可待因。口服易吸收生物利用度为50%,t12为3~4h,过量时可延长至6h,大部分经肝代谢,代谢产物及少量原形经肾排泄。
可待因的镇痛作用约为吗啡的1/12~1/10镇咳作用强度约为吗啡的1/4,在镇咳时对呼吸中枢抑制较轻,作为中枢性镇咳药,主要用于剧烈的无痰干咳及中等程度的疼痛。久用也可产生依赖性,仍属于限制性应用的精神药品。