四圣弘医：解析麻石杏甘汤
源自：公众号：四圣弘医
寒邪入侵人体直接造成的结果是收敛收缩人体的毛孔造成人体散热失常而出现发烧，寒邪束缚收缩人体的血脉也会造成骨节肌肉酸痛，这时采用麻黄汤来辛温解表的方法来退烧散寒止痛。在麻黄汤的组合当中，麻黄是用来宣肺和疏散闭合的毛孔的，桂枝用来温暖肌肉和血脉散寒，麻黄在桂枝的配合下完成辛温解表的功能。
寒邪束表会造成肺系统内积热，肺在正常工作状态下依靠呼吸将自然界的空气通过肺进入心脏来给人体“加压”，人体的血液在肺气的推动下被输送到全身，如果肺气无力，则人体血液运动就缺乏力量，人体的新陈代谢就处于低能量循环状态。寒邪束表会导致肺和鼻子收敛闭合，人体对外界的呼吸功能和散热功能会减弱。吸气和呼气的功能减弱会造成“新鲜空气”在身体“内循环流量不足”而积累“废气”和感到“气不足”。同时，散热功能失常会造成身体内积累热量，肺热最终又会通过呼吸进入气血供应系统将多余的热传递给全身让人容易出汗，人体的内热会进一步消耗人体的津血和能量让人体感到疲倦，并过分消耗“蒸发”基本的津血单元，让身体提前透支和衰老，并易于让人体的体抗力下降，感染多种疾病。
《伤寒论》第63条指出：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。麻石杏甘汤的组方为：麻黄四两、杏仁五十个、炙甘草二两、生石膏半斤。”
本条文可理解为：当人体遭遇风寒束表而发烧时，通过发汗发汗的方式让毛孔打开可以退烧散寒。汗出以后说明寒邪束表的问题已经解决，不能继续再使用桂枝汤。在第97篇《桂枝汤》中我们学习到，桂枝汤是用来治疗皮肤毛孔“疏松”出汗过多，用桂枝汤来滋养体表的皮肤毛孔系统让“表系统”运作状态“加强”来恢复到正常的开合状态。总体来看，桂枝汤具有辛温发散和补益表系统的特点，出汗的原因是表系统阴阳不足表虚、“毛孔疏松”导致。而本条文出汗的原因是由于肺系统中积热导致，原因可能是风寒束表发烧时间较久，内热较严重，发汗后内热依然不能完全散出，而且持续的内热已经消耗不少人体的津液，内热损伤肺系统中的阳气和阴液令肺气不足而喘气。“无大热”可能是指内热损耗津液，但是还没有到大便秘结严重发热的程度。
组方用麻黄开表来散热，用石膏来滋养津液清热，炙甘草补益肠胃，杏仁来降逆。
此组方可用于急症也可以举一反三用于很多慢性疾病。
在急症的常见风寒束表的麻黄汤中，在出汗退烧后，如果在风寒束表阶段累积的热过多可以使用到麻石杏甘汤，辩证的要点是患者不再有畏寒怕冷的感觉，脉象因内热出现数、或者洪兼有浮的脉象，但没有紧象。因热伤津液可能出现小便黄，大便少或者干的情况。
麻石杏甘汤在慢性病中的使用范围更为广泛，下面特举几例来阐述其机理。
1、盗汗。在常见的慢性虚损型疾病当中，我们见到的既不是典型的阳虚，也不是典型的阴虚，而是阴阳两虚。“阳为用，阴为体”，阳是人体发挥功能的一面，阴是人体器质性的一面。《黄帝内经.生气通天论》说：“阴者，藏精而起呈也，阳者，卫外而为固也”。人体的阴血、阴津等水分类物质是人体的营养物质，属于“阴”，人体的阳气是从阴转化过来的，转化过来的阳气用来保护人体不受到外邪的入侵。人们过度的出汗、房事过多、思虑等活动直接“燃烧消耗”了人体阴津，过度的运动和劳累消耗了人体的阳气。外界的寒邪入侵到肠胃会导致水液不能在身体内有效循环，如果出现了腹泻会导致阳气和阴液同时损伤。外界的热邪入侵到人体，首先会消耗人体的阴液，热邪也可以同时消耗人体的阳气，当人体阴液损失后，阳气就失去了来源而且无所依存。
人体如果出现典型的“阴虚”时，身体内水液不足就很容易出现内热；如果出现典型的“阳虚”时，水液不能在身体内有效循环、蒸腾和存留，如果伴随着慢性腹泻，身体也很容易干燥缺水而出现上火和内热。从阴阳本质一体的观点来看，无论阴虚、阳虚都会导致身体出现内热，而典型阳虚的人又通常伴随畏寒怕冷。在阴阳两虚的虚损型体质状态下，身体很容易出现内热，内热上浮很容易累积在肺部。如果肺虚，肺气不足则会导致毛孔开合不利，鼻窍呼吸不畅，则身体的散热功能不足很容易导致肺热；另外，肺中阴液不足也是导致肺热的另外一个原因。反过来，肺热会进一步消耗人体的阴液，长期下去，人体会呈现进一步恶化的阴阳两虚状态。
人体的肺经是在早晨3点到5点当令，这时人体的气血集中运行到肺系统。“肺朝百脉”，在清晨时刻，肺通过呼吸将气血从体内鼓舞到身体的五脏六腑和体表，体内的“阴血阴精”通过肺的呼吸宣发转化为能量推动到人体体表，这个时刻以后，人体内的“阴”在肺的呼吸下转化为“阳”，人们就起床行动。
虚损型体质通常阴阳两虚，内热以及肺系统中的累积热在“肺朝百脉”的时候会通过呼吸作用把内热传递到血脉皮肤而令人盗汗。针对这种情况，可先采用麻石杏甘汤来散肺热，滋养肺阴。由于虚损型盗汗体质通常也存在典型的阳虚，麻黄的散热作用同时也会散元气，石膏的养阴作用也同时会令脾胃虚寒运转无力。这时可辅助小剂量的四逆汤来暖中并加强运化能力，同时还可以增加白术和党参来将强脾胃的存水能力和滋养津液。笔者还经常根据病患体质增加一些滋养肺液的山药、百合等药物。
待症状得到控制后，可通过薯蓣丸来慢慢补肺。
2. 脱发。人体的头发是人体气血供应到头部的来滋养其生长的。身体内如果血不足，则很容易导致头发失去营养而干枯，另外，血是在气的推动下运行的，血会和气交织在一起流向人体的五脏六腑和肌肉皮毛。如果肺气内热一方面很容易导致过量出汗而导致血液、津液流失让毛发失去滋养；另一方面，热邪混入到血脉中很容易导致“津血供应不足”、“灼烧”头发而导致脱发。
如果身体有典型盗汗脱发，则可辩证为内热是引起脱发的主要原因之一，可参考上述的盗汗治疗方式，兼考虑补血养阴之法。
如果身体不存在典型盗汗而脱发，可考虑是否由血气本身不足导致，可考虑炙甘草汤，黄连阿胶鸡子黄汤等辩证思路，以养血和恢复肝藏血的功能为主要治疗思路。
3. 皮肤病。人体肺系统积累的热邪很容易通过呼吸将热邪混入津血带到皮肤表面，我们通过直观看到的皮肤上“突起的红点”可理解为能量的累积爆发，同时多余的热量可以将血液“灼烧”为“脓液”变成“凸点”。现举一病案分析：
小曹，女，22岁，自述皮肤很容易出现红点过敏，痛痒。笔者初次诊断后辩证为麻黄连翘赤小豆加味的思路。麻黄连翘赤小豆汤的组方为麻黄、连翘根、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、炙甘草8味药，此方是湿热郁结在体表系统导致出现的皮肤症状。但患者服药四剂后来电说症状反而加重，笔者遂邀其再来诊治。
再次仔细诊断发现，患者脉象数、弱，体型瘦弱，容易手脚冰凉，患者自云尿液较深黄，大便干，有过敏性鼻炎，鼻子很容易塞。脉象数反映出患者有内热，脉象弱和手脚冰凉反映出身体总体阳虚不足，鼻子经常塞说明肺气开合失调散热不足容易形成内热，又说明阳虚肺气宣发无力的本质。大便干说明身体脾胃不足，津液和运化均不足，尿液深黄说明身体内阴液不足，已损及肾阴。
基于以上辩证分析，处方以麻石杏甘汤作为基础方，用麻黄宣肺散热，用石膏清肺热、滋养肺液；加知母以滋养肾水肾阴；加小剂量四逆汤以针对其本质阳虚的本质；考虑到病情已经拖延一年多，加百合来滋益肺阴和五脏；另外加白术以加强脾胃中气和身体贮水的能力；加生黄芪加强肺鼓舞肺气加强肺的宣发能力；加杏仁以降逆滋润皮肤。
此方患者服用三剂后，症状大减，服用7剂后症状全无。但由于患者过于年轻，尚不懂得养生重要性，喜欢熬夜和电子产品，所以长期效果还待善后观察。
此病初次辩证为麻黄连翘赤小豆并不准确，麻黄连翘赤小豆的辩证特点是湿热郁结表系统，而本病患并无湿象，根源为津液亏虚导致了肺热并传递到肾热。
将麻石杏甘汤的机理举一反三，可广泛的用于肺液亏虚导致的肺痿、肺热引起的声带嘶哑、多种皮肤病等。
如果在组方中将麻黄的量减小，加入山药、百合、党参等补益肺阴和津液的药物调制成丸药，可用来加强人体正气，改善虚损型体质，诸如易于感冒、心肺虚损等疾病。