文献分享——腹部X线综述（下）

续-评估器官大小

泌尿生殖系统

肾脏位于腹膜后腔内，常部分或完全被其他腹腔内器官遮挡（图15）。如在检查前12-18 h禁食并排便，有助于评估肾脏影像。在腹背位上评估肾脏长度，正常犬肾脏长度约为L2椎体长度的2.5-3.5倍，正常猫肾脏长度为L2椎体长度的2.4-3.0倍。肾脏大小改变不等于肾脏功能改变，肾脏大小超出参考范围时，可能其尿液浓缩能力和肾脏生化指标仍正常（图20）。双侧肾脏肿大时有多种鉴别诊断，包括但不限于肿瘤（如淋巴瘤）、肾积水、淀粉样变性、急性肾炎、肾周积液/假囊肿以及猫传染性腹膜炎等。

图20   一只触诊腹部肿物的成年犬右侧位（a）和腹背位（b）X线片。可见脾头（黄色箭头），左肾不可见，肠管向右腹侧移位。该犬最终诊断为左肾癌。

膀胱位于后腹部呈水滴形软组织密度阴影。猫的尿道往往比犬的更长，因此猫膀胱的位置较犬更靠前。通常雌性犬的尿道较雄性犬的尿道短且宽。膀胱的最大容积存在个体差异，且范围较宽（4-11 ml/kg）（图21），了解这一点在膀胱造影时非常重要。选择中等容量的空气（如7 ml/kg）进行膀胱阴性造影可能会出现膀胱充盈欠佳；但也可能出现充气过度（可能导致致命的空气栓塞）。膀胱壁病变（如较大的肿物，继发于环磷酰胺治疗的纤维化性膀胱炎）也可显著减小膀胱的容积，从而减少阴性造影剂的用量。因此，由于无法预测膀胱容积，在膀胱造影时应谨慎操作。

图21  尿潴留患猫的右侧位X线片。可见膀胱体积增大，且向头侧位移。

正常犬前列腺紧靠膀胱颈尾侧，环绕尿道。两月龄以下幼犬的前列腺位于腹腔内，成年后其位置则在骨盆腔内，至中老年时其位置再次回到腹腔内。虽然正常犬的前列腺大小存在很大的差异，但判断前列腺的正常大小应视犬的年龄而定（1-5岁是成年犬，5-10岁是中年犬，超过11岁为老年犬）。1960年的一项对300只公犬的研究发现，苏格兰梗的前列腺大小相对其他品种更大（约是其他品种的4倍）。但该研究仅有7只苏格兰梗，且未进行组织病理学检查确认这7只犬的前列腺是否有其他疾病。至今为止普遍的共识是在腹部侧位片中，前列腺的高度不应超过骨盆边缘高度的70％。前列腺应为软组织密度，前列腺矿化通常与肿瘤有关（图22）。正常猫的前列腺较小，且位于骨盆腔内，在X线片中不可见。

图22  经组织病理学诊断为前列腺癌患犬的骨盆右侧位X线片。后腹部可见前列腺影像，前列腺向头侧突出其顶部至L5椎体水平（黄色箭头）。空虚的膀胱向头腹侧移位，位于前列腺头侧边缘附近（黑色箭头）。腰椎腹侧可见较大的卵圆形软组织密度影像，表明腰下淋巴结明显增大（红色箭头）。

在未怀孕的犬猫的X线片中，通常看不到卵巢和子宫。在肥胖动物，正常犬的子宫（通常直径＜1 cm）周围如脂肪较多，其可能在膀胱和结肠之间呈线性软组织结构。随着子宫增大，侧位片上在膀胱颈和降结肠之间可见软组织密度影像将二者分离（图23）。评估阴道则需要造影。

图23  子宫积脓患病动物的左侧位X线片。注意膀胱颈（红色箭头）和降结肠（黄色箭头）分离，且二者之间可见管状软组织密度影像。

密度变化

矿物质密度

腹部X线片上见到的多数矿物质密度物质通常是在胃肠道或泌尿道。腹部脂肪或软组织结构的营养不良矿化并不总是有意义，主要取决于其位置和原因。

胃或肠管中的矿物质密度物质通常是经口摄入的，因此不一定是重要发现。大多数较小的碎片都能顺利通过胃肠道，不能仅凭这些碎片作为手术或内窥镜指征。较大的骨碎片可能会被消化掉（图24）。小肠内持续存在局部积聚的较小的矿物质碎片提示部分阻塞（“砾石征”），可能与肠壁肿物（如肿瘤、肉芽肿）、肠套叠、异物或狭窄相关（图25）。

图24  一只食入鸡骨的犬的右侧位X线片，（a）就诊时和（b）18 h后的X线片。（a）中，胃内可见较大的鸡骨（黄色箭头）。（b）中，鸡骨经过胃的消化后，体积变小且密度变低（黄色箭头）

图25  有慢性呕吐史的成年犬左侧位X线片。部分小肠积气扩张，在腹部腹侧可见局灶性矿物质密度影像聚集（砾石征），提示部分梗阻

多数小动物的尿路结石为鸟粪石和草酸钙，X线片中它们均为矿物质密度。犬中常见鸟粪石结石，而猫中常见草酸钙结石（图26）。尿酸盐结石常见于大麦町犬，因其肝脏在尿酸转运中存在缺陷，也常见于门体系统分流患病动物。尿酸盐结石在X线片上通常不可见，即使显影，其密度只是略高于软组织密度。胱氨酸结石较少见，通常与遗传性肾小管疾病有关，其密度在软组织密度和矿物质密度之间。

图26  （a）一只猫的右侧位X线片，膀胱内有数个矿物质密度的结石（草酸钙），（b）一只犬的右侧位X线片，膀胱内可见大量矿物质密度结石（鸟粪石）。

侧位片中偶尔可见胆囊，呈圆形软组织密度结构，从肝脏腹侧缘突出。有时可通过位于右腹部的矿物质密度的胆结石来识别胆囊。但并不是所有的胆结石都是不透射线的，且胆结石的存在并不完全与肝胆疾病有关，应根据临床症状和实验室检查结果考虑其意义（图27）。

图27  患有胆道矿化的猫的右侧位X线片，为偶然发现

腹腔内器官矿化的意义取决于所涉及的器官。猫肾上腺的矿化偶见于老年猫，且与疾病无关，但犬肾上腺矿化高度提示肾上腺肿瘤。但是，这不能用于区分恶性肿瘤与良性肿瘤或提示肿瘤类型（图28）。据报道，查理王猎犬的肝脏内分支状矿化的发生率较高，尽管有时非常严重，但通常与严重的肝胆疾病无关。

图28  犬的右侧位X线片，可见其肾上腺增大和矿化。

虽然前列腺旁囊肿壁的“蛋壳样”矿化是一种良性变化，但犬前列腺内的矿化通常与恶性肿瘤有关（图29）。腹腔内血管壁营养不良矿化与库兴氏疾病有关。胃壁矿化可能与慢性肾脏疾病有关。在猫腹腔内偶见局部脂肪坏死（贝茨体）没有提示意义，不要将其误认为胃肠道异物（图30）。在慢性肉芽肿或脓肿内、既往手术部位以及生长缓慢的肿瘤内也可见营养不良性矿化。后段腰椎腹侧或骨盆边缘的栅栏状矿化通常与泌尿生殖系统恶性肿瘤相关，这是由于转移性骨侵袭或不明原因的肥大性骨重塑所致（图31）。主要波及前段腰椎的类似栅栏状变化提示骨膜炎——继发于异物移行。小肠壁的广泛性矿化可能与组织胞浆菌病有关。

图29  犬后腹部右侧位X线片，患有前列腺旁囊肿（红色箭头）和会阴疝，部分前列腺旁囊肿疝入（黄色箭头）。囊肿的壁呈“蛋壳”样矿化

图30  无腹部疾病临床症状的猫的右侧位X线片。腹中部可见一个边界清晰的腹膜脂肪矿化区域（贝茨体）。

图31  肛门腺癌患犬的骨盆右侧位X线片。沿后段腰椎腹侧以及周围软组织可见边界不清的新骨。这一发现与患犬的转移性肿瘤相符。

气体密度

气体是一种阴性造影剂，可将其注入胃肠道（如胃、结肠造影）或泌尿道（如膀胱造影）内作为辅助诊断。胃肠道内常见气体，改变动物体位会使胃肠道内气体分布改变，可将这一特点作为辅助诊断手段。

胃肠道外的气体通常是异常发现，具有临床意义。开腹术后腹腔内的游离气体无临床意义，这些气体在腹腔内存在可能长达至术后2周。如无外科手术或创伤性腹腔开放病史，腹腔内存在气体则是异常发现，除非有其他证据，否则可能与胃肠道破裂有关。与胃肠道无关的原因很少见。如果怀疑气腹，应在侧卧位状态下水平投照拍摄腹背位X线片，评估腹部最高点有助于诊断。选择这一摆位时，动物最好左侧卧，因此时气体正好聚集在膈后方。左侧卧时可以避免将胃底中的气体误认为气腹（图32）。

图32  （a）猫创伤后前腹部右侧位X线片。随后诊断为结肠破裂和骨盆骨折。可见明显的腹腔内气体聚积，尤其是在膈脚尾侧。（b）一只使用非甾体类抗炎药后出现急性呕吐患犬的右侧位腹部X线片。怀疑膀胱和肝脏腹侧有小的圆形气体（黄色箭头）。为了确认是否有气腹，（c）拍摄的水平投照正位片。患犬左侧卧（即患犬的右侧是腹部最高点），X射线束水平投照，以腹部最高点（膈的尾侧）为投照中心，获得腹背位X线片。在（c）中可见气体聚积在胃腔外和膈的尾侧。

胃壁坏死是一种少见的胃扩张扭转综合征的并发症，表现为胃壁内气体的聚积。当发生胃壁坏死并不总是能在X线片中看到相关征象，但一旦出现，则高度提示胃壁坏死。结肠壁气肿（结肠壁内气体积聚）有时与结肠炎有关（图33）。膀胱壁内的气体提示气肿性膀胱炎（图34），这通常（但不完全）是由于尿液中存在葡萄糖，并伴有发酵菌感染。胆囊和胆道内的气体提示气肿性胆囊炎。脾脏内的气体可能与脾扭转和坏死有关。胃肠道周围肿物内点状气体与残留的手术辅料有关（图35）。气体也可能见于腹腔内脓肿（图36）。

图33  下泌尿道疾病患犬的右侧位X线片。该小型犬同时患有糖尿病。注意膀胱腔内和膀胱壁内的气体聚积。

图34  数月前进行剖腹手术后出现慢性呕吐患犬的腹部腹背位X线片。在右后腹部可见泡沫状不均匀气体密度影像，后来发现是gossipiboma（遗留的手术辅料）。

图35  严重急性结肠炎患病动物的右侧位X线片。结肠壁内存在气体（大肠埃希菌病）。

图36  急性重症肝病患犬的左侧位X线片。肝实质内有多个气体影像。手术确认为肝脏脓肿。

整个腹腔内的血管系统内存在气体提示空气栓塞，这通常是膀胱阴性造影导致的致命并发症，但很罕见（图37）。严重的胃肠道坏死时，可能在门脉血管中看到气体（图38）。

图37  刚进行了膀胱阴性造影后（黄色箭头）的右侧位X线片（在图像增强器上拍摄）。膀胱位于骨盆腔内，体积较小。该动物心脏骤停并死亡。在动脉中可见气体，降主动脉和髂外动脉内充满气体（黄色无尾箭头）。

图38  严重急性腹泻患猫的右侧位X线片。整个肝实质中可见分支状的气体影像，为肝内门脉系统内积气。横过胸腔的是胃管。

总结

充分掌握腹部X线片解读需要做好动物准备、良好的摆位（可能需要化学保定）、了解犬猫正常解剖结构的差异、批判性的思维（包括下一次如何改进）以及系统性的读片方法。同时将X线片中的异常发现与病史以及临床症状进行综合分析，以帮助确定他们之间的相关性。如果现有的X线检查和临床表现无关，我们应思考这一检查侧面反映了哪些问题以及接下来应该进行哪些检查。

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参考文献

译者：聂静

兽医学硕士

执业兽医师