《陈潮祖医案精解》——痛经（二）

张某，女，21岁，2004年4月12日初诊。

患者为本校本科学生，13岁月经初潮，月经周期5〜7/27〜30天。月经初潮伊始，经期小腹冷痛，但尚能忍受，最近1年痛经加重，上月痛经尤甚。每逢经前二三天则小腹坠胀，乳房胀满。经行第1天，小腹冷痛较剧，不能坚持上课，服用西药止痛药片及热敷小腹方能减轻痛苦，在四川省人民医院B超检查盆腔未见器质性病变。今晨即觉小腹坠胀，乳房发胀，估计两天后月经将至，惶恐不安，因此前来就诊。询知：近年来月经期、量基本正常，但经血黯红，双手冰凉。观面色萎黄，舌质黯，苔薄白，切得六脉沉而弱。

处方：温经汤加减

桂枝 15g     吴茱萸 10g     当归 15g

川芎 15g     炙甘草 10g     白芍 20g

人参 10g     法半夏 10g     干姜 15g

茯苓 20g     生白术 20g     柴胡 10g

乌药 20g     制附片10g（先煎40分钟）

水煎服，每日1剂，3剂

月经来潮第1天，可将煎药药渣加热装入布袋后热敷小腹。

嘱平时忌食生冷，注意保暖。

4月19日二诊：服药后小腹坠胀及乳房胀满减轻，4月15日月经如期而至，经血夹有血块，小腹疼痛较上月缓解，未服用止痛药片而尚能坚持上课。舌质黯，舌尖红，苔薄白，脉沉弱。

处方二：于处方一加桃仁 10g、丹皮 10g，于月经前1周开始服用，每日1剂；月经干净后服乌鸡白凤丸，至下次月经来前1周停，连续2个月。

6月14日三诊：5月、6月按照医嘱服药，本月11日月经来潮，经血未见血块，疼痛已明显减轻，小腹隐隐冷痛。面色较两月前转红润，舌质淡红微黯，苔薄白，脉沉。

处方三：于处方二减去附片、桃仁、丹皮，继续服用3个月以巩固疗效。

该生次年暑假来门诊见习告之，上方只服用1个月经周期，经痛已痊愈。

【侍诊心得】 现代医学认为痛经是由于子宫肌痉挛性收缩，导致组织缺血而引起的，多是采取止痛剂、镇静剂、解痉剂等对症治疗，虽然可以即时止痛，但难以治本。近年来采用前列腺素合成酶抑制剂及消炎痛等缓解疼痛，但其副作用较为明显。中医学认为非行经期间，冲任平和，气血畅通，故不发生疼痛，而在经期或经行前后，气血变化急骤，各种病因乘时而作，使气血运行不畅，不通则痛，或不荣而痛。

陈老认为：痛经病证的主要病机为冲任虚寒，气血失和，治疗原则当以调补冲任，温里散寒，调和气血为主。

患者痛经多年，分析其病机为冲任虚寒，肝气不舒，气血瘀滞所致。陈修园所说：“温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少善用之，无不应手取效。”故用温经汤减去阿胶、麦冬、丹皮，以调理冲任，温经散寒为主；加附子、白术、甘草合人参、干姜即附子理中汤，用以温阳散寒，健脾益气；加柴胡合当归、白芍、白术、茯苓、甘草即逍遥散，用之以疏肝理气；乌药之用则既能加强疏肝理气之效，亦能加强暖肝散寒之功。

二诊时痛经已有缓解，月经夹有血块是寒凝血瘀之征，故加桃仁、丹皮以活血通经，于经前1周服用以温经散寒，活血止痛。平时服用乌鸡白凤丸旨在调补冲任。三诊之时患者又服药两个月经周期，疼痛明显减轻，仅为隐痛，疗效显著。患者面色转红润是气血调和，阳气来复之象；经血未见血块为血行得畅，故减去附片、桃仁、丹皮，服药3个周期以图彻治。

【按语】

(1) 温经汤体现了温经祛瘀，补虚祛瘀，活血止血之三法并用，其病机核心在于冲任虚寒，瘀血阻滞。而瘀血阻滞之临床证象又是多变，所谓“怪病多瘀”。除老不仅常以此化裁治疗痛经、月经不调、癥瘕（子宫肌瘤），亦常用于产后瘀血阻滞，色素沉着之蝴蝶斑。

(2) 本例痛经服1年多西药止痛药片以求“时效”，而中药未刻意用大量止痛药，从消除病因入手，服药时间不足半年，竟获疫愈，中医药治病优势可以肯定，尤其对慢性病、妇科病等疑难杂症疗效较佳。医圣张仲景《伤寒》、《金匮》诸方，经过一千多年的验证，每每临床效果均佳。然近50年来，却运用很少，令人感叹。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰