妇产科临床病例:难免流产

一、病历资料

1.现病史

  患者,女性,35岁。医务工作者,已婚,G

P

。因"停经62天、不规则阴道出血6天、下腹痛半天"来院就诊。  

患者平素月经规律,周期26~28天,经期5天。末次月经(LMP)62天前。停经38天时自测尿HCG阳性。6天前不明原因少量阴道出血,来本院门诊就诊,查尿HCG阳性,3天后血β-HCG报告为10700mIU/ml,孕酮(P)为30.2mmol/L;B型超声检查:宫腔内见孕囊,胚胎未成形,未见明显心管搏动;拟诊"先兆流产"给予地屈孕酮(达芙通)保胎治疗。后患者阴道出血仍未止,今晨起觉下腹阵发性坠胀痛,阴道出血量增多似平时月经量,未见明显组织物排出,遂来院急诊就诊。妇科检查见宫颈口松弛,B型超声检查仍未显示心管搏动。拟诊"难免流产"。

患者病程中有恶心呕吐、胃纳差和乏力嗜睡,无发热,二便正常。

2.既往史

否认慢性疾病史。10年前因社会因素剖宫产一次。工具避孕。

3.体格检查

T37.2℃,R19次/min,P88次/min,BP100mmHg/60mmHg。一般情况可,神志清晰,应答切题,自由体位。头面部(-)。

心肺检查无阳性发现。腹平软,下腹正中轻度压痛,无反跳痛和肌卫,未扪及明显肿块,肠鸣音正常。

4.妇科检查(肛查)

外阴:已婚式,未见异常。

阴道:畅,中量暗红色积血,伴陈旧血块。

宫颈:未见明显赘生物,外口松弛,举痛(-)。

宫体:中前位,如孕50

天,轻度压痛。  

附件:双侧未及明显肿块,无压痛。

5.实验室和影像学检查

●全血细胞分析:WBC11.5×10

/L,GR72%,Hb109g/L,PLT208×10

/L。  

●尿HCG:阳性。

●血β-HCG:10700mIU/ml。

●P30.2mmol/L。

●B型超声检查:宫内见孕囊,胚胎未成形,无心管搏动。双侧附件区无异常。

二、诊治经过

(1)初步诊断:早孕,G

P

,难免流产。  

(2)处理经过:

①完善检查。如,出凝血系列、凝血功能障碍检查、心电图、C-反应蛋白和降钙素原等。

②静脉麻醉下行清宫术。

③刮出物取样送染色体检查。

④刮出物送病理检查。

三、病例分析

1.病史特点

(1)女性,35岁,G

P

。因停经62天、不规则阴道出血6天、下腹痛半天来院就诊。

(2)未见明显组织物排出。妇科检查宫颈口松弛。

(3)血、尿HCG阳性。(4)B型超声检查宫内见孕囊,无心管搏动。

2.诊断与诊断依据

(1)诊断:早孕,G

P

,难免流产。

(2)诊断依据:

①具有停经史,阴道出血多,伴下腹痛;

②宫颈外口松弛,未见组织物嵌顿和排出;

③血、尿HCG阳性;

④B型超声检查宫内见孕囊,无心管搏动,提示胚胎停止发育。

3.鉴别诊断

(1)首先要区分流产的类型:先兆流产阴道出血量少,没有下腹痛或仅轻微痛,宫颈口关闭。难免流产多在先兆流产基础上发展而来,阴道出血量增多,出现腹痛。难免流产继续发展、部分妊娠物排出宫腔则为不全流产。不全流产阴道出血量多,下腹痛较难免流产减轻,宫颈口有组织物嵌顿。完全流产有流产症状,妊娠物已全部排出,故阴道出血减少或停止,腹痛也逐渐缓解,宫颈口关闭,子宫恢复正常大小,B超检查宫内无孕囊。

(2)异位妊娠:有停经史,有不规则阴道出血和下腹痛,血、尿HCG均可升高,妇科检查子宫小于停经月份,附件区扪及或未扪及肿块,B超检查宫内未见妊娠迹象,附件区可见囊肿。如果破裂或流产后可以有腹腔内出血,此时宫颈有抬举痛,B超检查提示子宫直肠限凹有积液,后穹窿穿刺可得暗红色不凝血液。诊断性刮宫病理报告为子宫内膜呈蜕膜样改变。腹腔镜检查可明确。

(3)妊娠滋养细胞疾病:妊娠反应严重。由于子宫增长迅速,阴道出血前常有下腹部隐痛或阵痛。子宫明显大于妊娠月份。双侧卵巢可有囊性增大--黄素囊肿。血β-HCG值异常升高。B超检查见增大的子宫腔内呈"落雪状图像",无正常胎体影像。

(4)功能失调性子宫出血:无排卵型功血部分患者可有闭经,但无妊娠反应,阴道出血量多,一般无下腹痛。查体子宫大小正常。妊娠试验阴性。B超检查无妊娠子宫特点。基础体温单相。可做诊断性刮宫。

(5)其他:如急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、附件囊肿扭转破裂和急性阑尾炎等引起的急腹痛。

四、处理方案及基本依据

(1)治疗方案:清宫术。

(2)依据:患者宫内妊娠,有阴道出血和腹痛,B型超声检查提示胚胎停止发育。

五、要点与讨论

1.难免流产引起的原因

导致难免流产的原因有很多,包括胚胎和母体两方面因素,临床常见如下:(1)染色体异常:染色体异常包括数量异常和结构异常。数量异常如单体、三体和多倍体。结构异常有断裂、缺失和易位等。早期自然流产中有50%~60%的妊娠物有染色体异常,夫妇中如有一人染色体异常传至子代,或可导致流产或复发性流产。

(2)母儿血型不合:由于以往妊娠或输血,致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体,此次妊娠由胎盘进入胎儿体内,与红细胞凝集而产生溶血,以致流产。

(3)母体合并症:母体罹患慢性疾病,如严重贫血、严重心脏病、慢性肾炎等,可引起胎儿缺血缺氧窒息死亡或胎盘发生梗死或早剥。全身或局部感染性疾病也是流产的一大原因。

(4)免疫因素:妊娠是半同种移植。研究发现血清中存在抗精子抗体,而动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用,提示该抗体的存在与自然流产有关。父母组织相容性抗原(HLA)过分相似、母体封闭抗体不足、抗多烯磷脂胆碱抗体过量生成等也可导致自然流产。

(5)子宫缺陷:包括先天性子宫畸形、子宫肿瘤和宫腔粘连(Asherman综合征)等。

(6)不良生活习惯如过量吸烟、酗酒和饮用咖啡等可导致流产。母体创伤、环境污染等都是不良妊娠的原因。

2.早期妊娠伴阴道出血和/或腹痛时妊娠结局的判断

正常早期妊娠时血β-HCG水平有倍增时间,根据这一特点,连续测定血β-HCG水平可以了解胎儿情况。血孕酮水平的测定在流产诊断和预后判断上的价值已经明确。结合B超检查,可以对妊娠结局做出初步诊断。

3.中期妊娠失败(难免流产)的主要原因和诊治

此病案主要讨论的是早期妊娠的失败。中期妊娠时,阴道流血或流液,伴有宫颈口扩张,出现阵发性腹痛后胎儿及其附属物排出宫腔,此也为不可避免的流产。除感染外,宫颈功能不全是引起中期妊娠流产的主要原因。有明确的复发性中期妊娠自然流产患者首先要排除宫颈功能不全,非孕期8号Hegar宫颈扩张器无阻力置入颈管内以至进入宫腔和B型超声检查可以确诊。治疗以手术为主,可于孕前或孕期行宫颈环扎术。

六、思考题

难免流产需要与哪些疾病相鉴别?

引起难免流产的常见原因是什么?

如何根据血β-HCG和血孕酮值判断早期妊娠的结局?

八、诊疗流程图

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