广义经方学员风采：桂枝茯苓丸和温清饮治疗牛皮癣

郭某，女，48岁，朔州市曹沙会人，2018年10月14日初诊。主诉：牛皮癣20余年，每逢冬季加重。现症：患者身体胖壮，肌肉结实，面红，汗出多，活动后加重，怕风，口干，头晕，全身皮肤鳞屑较多，颜色焮红，瘙痒难耐，不时的用手抓，皮肤触之发热，手足心热，大便干，小便黄，舌苔白，舌质暗，脉沉滑数。

分析：首先看体质，患者身体胖壮，肌肉结实，像是麻黄体质，但患者有汗出多，怕风，故而排除麻黄体质，辨为桂枝体质，即太阳表虚证；口干，大便干，颜色焮红，瘙痒难耐，不时的用手抓，皮肤触之发热，小便黄，脉滑数，辨证为阳明火热证；口干，手足心热，全身皮肤鳞屑即古人所说之肌肤甲错，舌质暗，辨证为太阴血瘀证。六经辨证以后就要选方：首先看葛根汤，虽然它有太阳阳明证，但他是太阳表实证，故排除。桂枝茯苓丸，他虽有太阳表虚太阴血瘀证，阳明火热或是火毒证却照顾不到，这怎么办呢？这时只有恰当的加减才行，阳明火热证我们都会想到黄连解毒汤，但对于皮肤病，我们不要忘记四物汤，所有的皮肤瘙痒几乎离不开四物汤，何况患者还有头晕。这时我想到了《万病回春》的温清饮，接下来辨药，患者怕风，皮肤瘙痒，加入荆芥、防风、白蒺藜、何首乌，更加祛风止痒。

辨证：太阳表虚太阴血瘀阳明火热证。

处方：桂枝茯苓丸合温清饮加味。

方药：桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，白芍15克，黄连15克，黄芩15克，黄柏10克，栀子15克，生地30克，当归15克，川芎10克，荆芥10克，防风10克，白蒺藜15克，何首乌15克，5剂，水煎服。

二诊，2018年10月20日，患者自觉皮肤瘙痒，手足心热，头晕，汗出，怕风均减轻，现症：面红，皮肤色红减轻，红色磷块变小头晕，汗出，舌质红，舌苔黄，脉沉滑数。余见上方疗效确切，未加考虑舌苔变化，予上方5剂，继服。

诊，2018年10月29日，因患者工作忙，没按时服药，且明显感觉这次没上次疗效好，有明显加重趋势，症见：面红，全身皮肤红色鳞块，较上次有所增加，身痒，手足心热，皮肤发热，汗出，小便黄，大便干，舌质红，舌苔黄，脉沉弦滑。思之良久，因无怕冷，舌苔白等症可知太阳表虚证已解，皮肤发热，汗出，小便黄，大便干，舌质红，舌苔黄，脉沉弦滑，此乃阳明里热之实，当以清解阳明之实。

处方：防风通圣丸加味。关于麻黄要不要去掉呢，不要看到汗出就不用麻黄，本方有麻黄，石膏，黄芩，麻黄得石膏，黄芩可以不发汗，而是发越表热火毒，反过来，石膏、黄芩得麻黄可以清里热，这一点可以通过深师的三黄石膏汤得知，加入苦参，生地，组成三物黄芩汤，更加针对手足烦热，同时苦参可以止痒。方药：荆芥10克，麻黄10克，栀子15克，白芍15克，连翘15克，甘草6克，桔梗15克，川芎10克，当归10克，生石膏30克，滑石10克^（包），黄芩10克，薄荷10克，白术10克，大黄10克^（后下），苦参15克，生地15克，白鲜皮15克，3剂，水煎服。

四诊，2018年11月5日，面红大为减轻，身上红色鱼鳞片也减少，颜色变淡，皮肤发热好转。现症：手足心热，汗出，身痒，二便可，舌苔白，舌质暗，脉沉弦。辨证：阳明合太阴证。处方：桂枝茯苓丸合温清饮。方药：桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，黄连10克，黄芩10克，黄柏10克，栀子15克，生地15克，当归10克，川芎10克，苦参15克，5剂，水煎服。

5诊，2018年11月11日，牛皮癣好转，身热好转，患者自述，身已不痒，喝中药解决了大问题了，说是往年现在牛皮癣早已布满全身，今年控制的非常好，今天再来抓一次药就不来了，如果犯了，就会再来找我。予上方5剂，继服。

本文作者：张志伟，中西医结合执业医师，中医执业药师，擅长：消化全科风湿疼痛科，儿科全科， 其他：感冒 咳嗽  哮喘 月经不调  乳腺增生 更年期综合征 妇科炎症 失眠 皮肤瘙痒湿疹 皮炎 颈椎 腰椎疼痛以及其它疑难杂症等。

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注：文章中图片为中药--栀子