大家刘渡舟：谈经方使用的原则性与变通性

《伤寒论》与《金匮要略》的方剂，人们习惯叫做经方。经方的历史沿革很久，用于今天是否还能有效? 有人说：“古方不能治今病”。但是，清代的陈修园先生却认为“经方效如桴鼓”，治病功效要胜于它方一筹。

使用经方，必须辨证无误，方证结合严密，才能达到预期目的。然而今人之使用经方方有时相合,有时也不尽相同。所以，使用经方就必须掌握两种情况：第一，对经方不能随意改动药味及其剂量，以保持古人制方之原意；第二、在特定情况下，也必须对经方进行加减变通，以求适应疾病的变化要求。

首先读谈经方制剂的原则性。

请看《伤寒论》的第一张方子桂枝汤。在桂枝汤中，桂枝、芍药及其剂量比例是很严格的，仲最不允许人们随意改动而破坏其方义。桂枝汤的药物组成是：桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。

• 如果将此方剂量加以改变：把桂枝增至五两，则叫桂枝加桂汤；

把芍药增至六两，则叫桂枝加芍药汤。

可见，尽管本方的药味不变，由于剂量变了，也不能叫做桂枝汤。

• 如果不从剂量而从药味的加减来讲：

如将本方减去了芍药，则叫桂枝去芍药汤；如减去桂枝，则叫桂枝去桂汤，也都不能叫桂枝汤，也不能治疗桂枝汤范围的各种病证，这就是经方不能擅自改变的一个实例。

有相当一部分人，只知强调经方的严格，而不知经方变通的意义，反把富于生命力的经方框得过死，在临床也就失去了用武之地，这是教条主义的残余，我们必须加以反驳。

病例：有一天我带硕士研究生实习。病人张某因患“早期肝硬化”来诊。患者面色黧黑，左右两胁肝脾痛如锥刺，日轻夜重；小便色黄，大便尚可，惟饮食不馨，食后每见腹中胀为甚。切其脉弦而责责,舌质紫黯苔则白润。余辨此证为肝脾血络瘀滞，肝不疏泄，脾不运化，而气血凝滞，则三焦为之不利。

疏方：柴胡12g，黄芩6g，半夏10g，生姜10g，党参6g，炙甘草6g，大枣7枚，桂枝10g，赤芍10g，鳖甲30g，生牡蛎30g，红花10g，茜草10g，蛰虫10g，蜣螂10g，射干10g，紫菀10g，石韦12g，瞿麦12g。

患者问余服药见效的时间，余曰：服此方15 剂为一疗程，而汝之病症已入血分,大约在服60剂后（为四个疗程)，可望病减而肝脾之痛得瘳。患者按所嘱服药.两月后，面色变白，精神有增，肝脾之痛消失，而且胃开能食，腹胀不发，体力转佳。再三向余道谢!

诸生视为仙方面争相抄录。并问此方何名；见于何书? 余曰：此即《金匮要略》之鳖甲煎丸也。然本方之药味不全相符，乃经余之变通化裁而成。

诸生曰，何不购于药肆? 曰：此丸药“文革”前江西、北京等地尚能购置，如今中药奇缺，况整甲煎丸乎? 今经余揆度成为此方，实不得已而为之也。

病例：又有一次，我的学生某君治一慢性肝炎患者，其症状为口苦咽干，而肝区苦痛，所奇者大便溏薄，每日二三次，腹胀不欲食。同学以余之经验，为疏：

柴胡14g，黄芩10g，天花粉12g，牡蛎30g，桂枝10g，干姜10g，炙甘草6g。

本方名柴胡桂枝干姜汤。见于《伤寒论》太阳病下篇。此方清胆热，温脾寒，寒热并用而和解少阳之邪，与大柴胡汤和解少阳并下阳明之燥结，乃是相互呼应之姊妹方。

然而患者连服7剂，大便仍溏，腹部仍胀，效果不显，乃转请余诊。切其脉沉弦迟而无力，视其舌谈嫩不红。余曰：此诚柴胡桂枝干姜汤证也。其所以不效者，守古方而欠于变通之故。

余在其原方基础上，减黄芩为6g，增干姜为12g，又加党参10g，白术10g，嘱再服七剂，则腹胀去，大便成形，胁痛锐减，饮食有味，而奏全功。

余语学生曰：“学而不思则罔”，读古人方要究其意蕴，识其证机所在，因证施方，而不拘于一格。今脾家虚寒作泻，则理中汤不啻三年之艾矣。黄芩苦寒损阳而不知减，参、术甘温培脾又不知加，只知固守原方，则何异守株待兔也某生似有所悟，作礼而退。

（图片摘自“北京中医药大学图书馆”公众号）

本文源自《刘渡舟医论医话100则》，王庆国 主编，转载请注明出处。