医影精品 | 泌尿生殖系统结核的影像学表现
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前
言
泌尿生殖系统是肺外结核最常见的受累部位之一，泌尿生殖系统结核的影像学表现是千变万化的，且可以类似包括恶性肿瘤在内的其他病变，这给诊断造成困难。来自肺部、扁桃体和淋巴结结核的分支杆菌的血行播散和淋巴途径与泌尿生殖系统的结核有关。此外，泌尿道的接触蔓延和性传播是生殖器结核的来源。泌尿生殖系统结核可以是隐匿的，导致非特异性的体征和症状；因此，影像学在此类病例的诊断中具有重要作用。泌尿生殖系统结核的经典放射学征象从静脉尿路造影和常规平片时代开始被人描述。现在，CT, CT尿路造影，MRI和超声都被用于诊断和治疗。熟悉泌尿生殖系统结核的影像学特征可有助于指导诊断以及及时的治疗管理。超声在阴囊和女性生殖器结核的评估方面发挥着至关重要的作用。MRI提供了优越的软组织对比分辨率和良好的解剖细节的描述。
教学要点
1. 结合Addison病的临床特点，影像表现可以帮助诊断肾上腺结核，尤其是出现双侧肾上腺增大伴外周边缘强化。
2. 肾小叶外周钙化是终末期肾病的另一种表现形式，而且肾小叶外周钙化是结核的特征，在这种表现形式中，肾小叶钙化的边缘通常勾勒出扭曲肾小叶的外缘，这是肾乳头坏死的后遗症。
3. 即使在没有肺结核记录的情况下，出现下述三种以上影像特点（肾乳头坏死，肾盂漏斗部狭窄，肾皮质低密度病变，肾实质瘢痕，钙化）也高度提示肾结核。与之相似，非均一的肾盏扩张伴尿路上皮增厚及肾盂不扩张，也是肾结核的良好指征。
4. 在结核病变中，肾结合系统的钙化是延续的，而在血吸虫病中，钙化多呈局灶性且多位于膀胱。同时，在结核病变中，输尿管钙化是位于输尿管腔内的，类似于输尿管中的管型，而在血吸虫病中，输尿管钙化是位于输尿管壁内的。
5. 有可能见到类似于结节性峡部输卵管炎（SIN）的多发憩室样向外突出的囊袋状结构，但是结节性峡部输卵管炎局限于输卵管的峡部，而结核会累及整个输卵管。这是鉴别结节性峡部输卵管炎及结核的重要影像学特征。
泌尿生殖系统结核的病理生理机制。数字1，数字2，含有结核分枝杆菌的气溶胶被吸入可以引起肺结核。数字3，数字4，原发性结核的第二大途径，即为摄入被牛型结核分枝杆菌污染的产品，可以引起肠结核。原发Ghon复合体的三联征：原发Ghon灶，淋巴管炎及淋巴结炎（数字2及数字4处的黄色实线圆圈）。
数字5，除此之外，扁桃体结核可以接触到区域淋巴结，并经淋巴管播散。从Ghon复合体的淋巴管播散或血行播散均可抵达深圳。数字6，肾小球的播散可以导致肾小管毛细血管床的结核性肉芽肿形成。肉芽肿内的结核分枝杆菌可以泄露至肾单元（数字7），继而被卡压在Henle袢的狭窄节段，导致肾乳头及集合系统的结核（数字8），结核分枝杆菌从尿液下降（数字9）或经由血行播散，淋巴管播散，导致下尿路结核。
生殖器官可经由任意途径被感染。（为了简化，仅展示男性生殖器官）。结核同样可以从前列腺，以逆行性方式，直接播散至单侧或双侧射精管，精囊，输精管，附睾及睾丸。
在影像学上有助于诊断肾上腺、肾脏和尿路结核性疾病的各种形态学特征的图示。A＝急性肾上腺炎（肾上腺增大）；B＝肾上腺钙化；C＝漏斗部狭窄；D＝肾盂拉起（Kerr结）；E＝虫噬样肾盏；F＝肾实质钙化；G＝肾皮质瘢痕；H＝肾小叶干酪样肿物；I＝粟粒状结核；J＝肾皮质脓肿破裂进入肾周间隙（也可以破裂进入集合系统）；K＝尿路上皮增厚；L＝肾乳头坏死；M＝深部肾盏乳头炎；N＝输尿管狭窄伴串珠样改变；O＝膀胱壁增厚；P＝颗粒化及膀胱内分隔（可引起输尿管膀胱梗阻）；Q=尿路狭窄。
肾上腺结核，18岁女性，Addison病伴已知的粟粒性肺结核。21羟化酶抗体阴性，极长链脂肪酸水平未见升高，因此肾上腺脑白质营养不良可以排除。血培养真菌（皮炎芽生菌及荚膜组织胞浆菌）阴性，HIV阴性。腹部增强CT轴位图可见右侧肾上腺萎缩伴粗糙钙化（白色长箭头），这是慢性结核受累的表现。左侧肾上腺肿块样增大伴低强化（黑色长箭头），符合左侧肾上腺急性结核性肾上腺炎表现。
3个患者，肾实质结核的不同表现。（a图）肾实质结核的假肿瘤型，47岁女性，伴肺结核及腰痛。腹部增强CT动脉期轴位图，可见右肾前部低强化肿物（白色长箭头），未见肾周脂肪条索影，以上表现可疑肾细胞癌，对肿块进行活检，组织病理学检查结果为假肿瘤型肾结核。（b图）肾实质结核的肾盂肾炎型，35岁男性，伴HIV感染及腰痛。增强CT冠状位，可见左肾增大，伴楔形低强化区域，与周围肾实质分界不清（黑色长箭头），提示肾盂肾炎，未见肾周脂肪条索影，患者出现无菌性脓尿，尿培养显示结核分枝杆菌。（c图）肾实质结核的脓肿型，35岁女性，发热，夜间出汗，有肾结核病史。增强CT轴位图，可见病变呈等密度，外周轻微强化，与周围肾实质分界模糊（白色实线箭头），未见肾周脂肪条索影，可见之前肾结核的证据，即右侧肾自截（白色虚线箭头）。细针吸取检查确认了结核性脓肿的存在。
（左图）肾结核，46岁男性，传统腹平片，可见肾小叶型的磨玻璃状钙化（白色长箭头），中央区域稍呈低密度，代表了干酪样坏死。（右图）肾小叶外周钙化，39岁男性，有肾结核病史。轴位增强CT图可见肾小叶钙化的边缘（黑色长箭头）勾勒出扭曲肾小叶的外缘，这是终末期疾病表现，是肾结核的疾病特征性表现。
（a图）继发于结核的肾乳头坏死，48岁巴基斯坦女性。静脉尿路造影可见双侧肾盏变钝及扩张，可见肾乳头区域肾盏外的小圆形造影剂影（黑色长箭头），类似球座上的高尔夫球。（b图）肾结核，62岁男性，CT尿路成像，可见双侧肾漏斗部狭窄及肾乳头坏死（白色长箭头）。（c图）静脉尿路造影，44岁男性，可见左肾上极肾髓质，不规则的肾盏旁造影剂影，造影剂影与肾上极肾盏相通，称为虫噬样肾盏征（黑色长箭头）。（d图）静脉尿路造影，30岁男性，可见下漏斗部完全狭窄（白色实线箭头）导致没有造影剂排泌，受累的肾盏观察不到。同时注意观察虫噬样外观（白色虚线箭头）及肾盏变钝（黑色长箭头）。
（a图，b图）漏斗部狭窄伴肾盏积水，35岁女性伴肾结核。冠状位腹部增强CT可见漏斗部尿路上皮增厚及强化伴管腔狭窄（a图白色长箭头），符合漏斗部狭窄，受累的肾盏没有或有微量的造影剂排泌（b图白色长箭头）。（c图，d图）集合系统受累，55岁女性伴结核性椎体炎（Pott病），静脉尿路造影可见近端输尿管呈串珠状（c图白色长箭头），未见肾盏受累，同时可见Pott椎（c图黑色长箭头），患者一年后复查的冠状位增强CT，可见集合系统结核进展，伴多灶性肾盏扩张（d图白色实线箭头），以及漏斗部狭窄（d图黑色实线箭头），扩张肾盏内的粗糙钙化（d图白色虚线箭头）。
肾结核，38岁男性，冠状位T2WI可见双侧不均一的肾盏扩张（黄色长箭头），这是继发于多灶性漏斗部狭窄（图片未显示），代表了进展期的肾结核。扩张的集合系统可能类似多分隔的囊性病变，了解患者结核病史以及与之前检查比较可有助于做出正确诊断。
肾结核。（a图，b图）肾盂狭窄，67岁女性伴肺结核及肾结核。冠状位CT尿路成像可见双侧肾盂狭窄（a图白色实线箭头），左侧漏斗部狭窄，左上肾盏钙化（a图白色虚线箭头）。右侧肾积水伴右侧输尿管远端狭窄（图片未显示）。随诊的逆行性尿路造影可见右侧集合系统的雏菊样造影剂影（b图白色实线箭头），这是由于严重的肾盂狭窄。（c图）肾结核，47岁女性，冠状位增强CT，可见肾实质变薄，左肾呈多房囊性外观（c图黑色实线箭头），这是由于结核脓腔与扩张的肾盏相交通，而没有肾盂的扩张。与黄色肉芽肿性肾盂肾炎不同，肾结核没有鹿角形结石。
右侧腰大肌及腹壁肌肉的结核性脓肿，41岁男性，发热，背痛。（a图）轴位T2WI可见骨质破坏及蜂窝织炎，代表了腰椎的椎间盘炎及骨髓炎（白色虚线箭头），硬膜外脓肿（白色三角箭头），右侧腰大肌的肌炎及脓肿（白色星号），左肾肾盏边缘不整伴扩张（白色实线箭头）。（b图）轴位腹部增强CT图，可见左肾增大，伴肾盏不规则及扩张（白色长箭头），光滑的尿路上皮强化（黑色三角箭头），右侧腰大肌脓肿呈多房样伴强化的分隔（黑色星号），右侧腹壁肌肉也有脓肿（黑色长箭头）。这些表现符合多灶性结核。
Kerr结输尿管，45岁女性，泌尿系结核。冠状位增强CT，可见输尿管肾盂连接处呈锐角（黄色实线勾勒），符合Kerr结表现。输尿管扩张（黑色长箭头），向输尿管膀胱连接处逐渐变细，这是由于输尿管膀胱连接处狭窄。
膀胱结核，41岁女性，尿培养结核分枝杆菌阳性。轴位盆腔增强CT可见膀胱壁变厚（白色长箭头），左侧坐骨切迹的部分钙化的结核脓肿（黑色长箭头），以及分腔状腹膜炎（白色星号）。
顶针膀胱，27岁男性，泌尿系结核。（a图）轴位增强CT，可见膀胱不规则且容量很小（白色长箭头），这是由于膀胱壁严重的纤维化及挛缩，导致膀胱呈顶针样。（b图）冠状位增强CT，可见左肾的输尿管肾盂积水（白色长箭头），这是由于输尿管口的结核性纤维化导致的（图片未显示）。
前列腺结核脓肿，35岁男性伴HIV感染，肾结核治疗中，表现为盆腔深部疼痛及发热。轴位盆腔增强CT，可见前列腺内液体积聚伴环形强化（黑色长箭头），这是脓肿的表现，随后进行脓肿引流，液体培养可见结核分枝杆菌。
结核分枝杆菌，44岁男性伴HIV感染，表现为发热及持续数月的阴囊肿胀。（a图）冠状位T2WI，可见双侧睾丸被多发囊性病变所替代，某些病变呈明显高信号（黑色星号），可能是更为急性的结核性睾丸炎表现，而其他病变呈不均匀高信号（白色虚线箭头），注意观察慢性左侧附睾炎（白色实线箭头）。（b图）轴位增强T1WI，可见囊性病变无强化（黑色长箭头），但是周围组织出现强化（白色长箭头），病变抽吸液培养可见结核分枝杆菌。
结核性精囊炎。50岁男性，未知原因发热伴腹痛。轴位盆腔增强CT，可见右侧精囊增厚增大伴强化（黑色长箭头），是精囊炎的表现，注意观察小的钙化肉芽肿（白色三角箭头），尿培养显示结核分枝杆菌。
Fitz-Hugh-Curtis综合征，36岁女性，盆腔痛伴右上腹痛，夜间盗汗伴低热。（a图）轴位盆腔增强CT，可见分房样前方积液（黑色星号），双侧输卵管卵巢脓肿（白色长箭头）。（b图）轴位腹部CT，可见肝包膜低密度增厚（白色长箭头），其下方肝实质呈扇贝样边缘。阴道培养可见结核分枝杆菌，此病例符合结核性盆腔炎性疾病伴Fitz-Hugh-Curtis综合征。
结核性子宫内膜炎，32岁女性，因骨髓纤维化行分子靶向治疗，并发播散性结核及盆腔炎性病。（a图）矢状位腹部增强CT，可见子宫显著增大（黑色星号），子宫内膜腔内多发不规则索条影，这是子宫内膜炎的表现，子宫内膜活检标本可见结核分枝杆菌。（b图）轴位腹部增强CT，可见其他部位的结核，伴多发肿大的腹膜后淋巴结（黑色长箭头）。
文献出处：RadioGraphics 2021; 41:0000–0000
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