胡大一:研究进展——重新审视心房颤动及其导管消融治疗（1）·365医学网
心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，并且和卒中存在明确的临床关联性。由于心房颤动的广泛流行，尤其是导管消融应用于心房颤动的治疗，使心房颤动备受临床心脏电生理医生和学者关注。但心房颤动在更大程度上仅仅作为一种心律失常获得了足够的关注，却忽视了其病理学基础。本文试图阐述心房心肌病、心房颤动及卒中的关系，并试图在此基础上阐述心房颤动导管消融的原理、现实及前景。
心房心肌病及其与心房颤动的关系
对心房心肌病的定义和认识
从某种意义上讲，心脏电生理专家忽视了心房颤动发生的心房病理学基础，这就影响了对心房颤动的更为全面的认识和了解，欧洲心房心肌病专家共识正在改变这一现状。
目前该专家共识将心房心肌病定义为：指具有产生明显临床相关表现潜力的心房组织结构、收缩性及电生理特征的异常改变。心房心肌病的组织病理学类型分为四型：1型，心肌细胞改变为主型。形态和细胞的病理改变主要累及心肌细胞（如肥大、溶解），病理性组织纤维化和间质改变不明显。如：孤立性心房颤动、遗传性疾病和糖尿病等。2型，纤维化改变为主型。纤维化改变明显，心肌细胞正常。如：衰老、吸烟等。3型，兼有心肌细胞病理改变及纤维化改变型。心肌细胞改变（如肥大、溶解）及纤维化改变。如：充血性心力衰竭、心脏瓣膜病等。4型，原发非胶原浸润为主伴或不伴心肌细胞改变型。间质改变为主，不伴有明显胶原沉积。（如淀粉样变、脂肪浸润、炎症细胞、其他间质改变）如：孤立性心房淀粉样变性、肉芽肿、炎症浸润、糖鞘脂等。
这虽然是一个描述性工作定义，但这将拓宽对心房颤动认识的广度和深度，纠正过去将心房颤动孤立地作为单纯的心律失常来认识，忽视心房颤动发生的心房病理学基础。当前我们认为应该形成下列共识：①心房心肌病不是一种特定的疾病，而是诸多 临床疾病或损害累及心房所导致的多种心房病理改变；②心房颤动在绝大数情况下都是心房心肌病的后果和表现；③心房颤动可以导致、促进、加重心房心肌病；④发生在正常心房的阵发性心房颤动在临床上是非常少见的，发生于正常心房的持续性心房颤动从未被证实。
正常心房不会发生持续性的心房颤动
在大多数临床情况下，心房颤动不仅仅是一种单纯的心律失常，不仅仅是心脏电活动的异常，而是心房病理改变所致的心电活动的异常，这种心电活动异常是心房病理改变的后果和表现之一。
正常的心房并非不能发生心房颤动，在一些物理、化学因素的急性作用下，比如机械牵张、心房异位高频电活动或心房高频电刺激等，可以诱发心房颤动，但这些心房颤动一般无法持续而自行终止。
当急性因素持续存在并且使心房颤动可以自发维持时，早期的心房心肌病（包括心房电重构）已经存在。过去曾有所谓“孤立性心房颤动”，这与当时对导致心房颤动的疾病或临床状况的认识程度和水平有关。
第一，所谓“孤立”，只是没有当时认为可以导致心房颤动的临床并存疾病而非心房不存在病理改变，而现在已经发现诸多临床疾病可以导致心房病理改变（心房心肌病）。比如无明确原因的心房扩大，其实心房扩大已经是明确的心房病理改变。再比如单纯的高龄，年龄相关的心房心肌病理改变现在已经十分明确，年龄与心房颤动的关系也应该是建立在心房心肌病的基础之上。新的流行病学数据表明真正的“孤立性心房颤动”则越来越少，从1954年的30％到2012年的3％，如果将心房扩大、电生理标测的异常发现和CMR发现的心房病变除外，“孤立性心房颤动”是否存在已经不十分确定。
第二，所谓“孤立”，当时关注的是临床可以导致心房颤动的并存疾病而不是心房病理学，其实过去所谓的孤立性心房颤动并非发生在正常的心房病理学基础之上，Frustaci等报道12例孤立性心房颤动的房间隔活检结果，全部病例均存在心房病理改变。Corradi 等对19例孤立性心房颤动心房活检研究也均发现较明显的病理改变。Stiles等对25例阵发性孤立性心房颤动的心内电生理标测显示，这些阵发性孤立性心房颤动患者的心房明显扩大、传导减慢、不应期延长，并存在广泛的碎裂电位和低电压，这些患者心房病理学改变可以被预期，也就是说没有心房病理改变的“孤立性”心房颤动并没有被证实。
最近，用心脏核磁共振显像晚期钆增强（LGE）研究发现LGE占心房肌的比例在阵发性心房颤动（n=94）为32％，而在持续性心房颤动（n=71）为41％，并且LGE越严重，导管消融复发率越高。这足以说明心房颤动患者的心房肌纤维化之严重。临床上的“孤立性”心房颤动和阵发性心房颤动均没有发现在病理学上心房正常的证据，发生在正常心房组织病理学基础上的持续性心房颤动从未被证实。
心房心肌病和心房颤动的因果关系
如前所述，目前没有发生于正常心房的持续性心房颤动的证据，所谓的“孤立性”心房颤动也均不同程度地存在心房心肌病的病理改变，也就是说发生于心房心肌病基础之上的临床心房颤动在被广泛地认知。尽管心房心肌病和心房颤动可以互相驱动，一方面心房心肌病的病理基础导致了心房颤动的发生，另一方面心房颤动也同时恶化了心房心肌病。但不管在始动机制还是驱动作用上，心房颤动作为心房心肌病的后果发挥了更大作用。因为对于那些导管消融消除了心房颤动的患者并没有改善心房心肌病的进程，这说明心房心肌病甚至独立于心房颤动而存在和进展。