舒必利中毒及应对方法：一例罕见中毒报告「病例报告 」
舒必利是一种苯甲酰胺类抗精神病药物，100-800mg/天的剂量时会抑制突触前D2受体，当剂量高于800mg时则会抑制突触后D2受体。它也在一定程度上与D3受体结合，但与组胺能(H1)、肾上腺素能(α1，α2)、胆碱能或γ-氨基丁酸(GABA)受体无或低亲和力。
舒必利的注册适应症为精神病、躁狂症、严重躁动的对症治疗(荷兰注册)和其他治疗失败的眩晕短期治疗(荷兰注册)。它会引起D2受体阻塞，从而减轻由眩晕引起的恶心。
本病例报告描述了舒必利中毒的成功治疗，这种中毒并不常见，也不为人所知，它同时也说明了医师在治疗中毒方面的重要作用。
病例
67岁女性，病史中有自杀未遂、抑郁症和多次脊髓手术史，因疑似院外心脏骤停而被急诊科收治。她的丈夫发现她在家里失去了知觉。警察（第一响应者）进行了心肺复苏。医护人员到达后，患者出现了自然循环，随后被迅速送往医院。
在急诊科的初次检查中，患者无反应，没有自主呼吸，因此开始使用袋阀面罩通气。血液动力学不稳定，血压67/45mmHg，心率85次/分钟，无出血迹象。她的格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3，双侧反应性瞳孔。后来，患者因呼吸功能不全而插管。
除了左侧颈内动脉明显狭窄和椎动脉发育不全外，头部CT/CTA未显示任何异常。插管后胸部x光片未见异常。白细胞计数(15.4×109/L)略有升高，但血清电解质、肌酸激酶、肌酐和肝酶均在正常范围内。动脉血气表现为呼吸性酸中毒，pH为7.25，二氧化碳分压为51 mmHg，碳酸氢盐为21mmol/L。心电图显示窦性心律79次/分，QRS时间为82毫秒，QTC略有延长(489ms)， t波平缓。在白天，心电导联中这些信号变为负T波，在后期心电图中，这些信号变为III和aVF。
患者病史使医生怀疑为药物自杀。医生认为患者目前的药物有普瑞巴林，羟考酮，阿米替林，安定和奥西泮。医院药剂师建议在尿液中进行药物滥用(DOA)测试，在血清中进行毒理学筛选。
患者因低血压被送进重症监护室(ICU)，DOA测试结果显示三环抗抑郁药（TCA）呈阳性，以及TCA企图自杀史。两个半小时后，毒理学筛查结果出来（表1），排除了TCA中毒，但显示舒必利的毒性水平(治疗性：0.20-1 mg/L，毒性>2mg/L)，这是治疗眩晕的处方。
表1 毒理学筛查结果
毒理学筛查中发现的其他药物均在治疗范围内。扑热息痛在DOA试验中呈阳性，但在血清毒理学筛查中未检出扑热息痛。患者还定期使用羟考酮；但是，使用的筛选方法不能排除羟考酮中毒。为了加强舒必利的消除效果，患者接受了木炭和泻药治疗。在入院期间收集其他的舒必利血样进行定性分析。结果如表2所示。
表2 舒必利的血药浓度
第二天，患者拔管后血流动力学稳定，肌酸激酶水平稳定，神经系统检查结果无明显变化。心电图显示QTc间期(433ms)和T波正常化。由于低钾血症开始补钾。在ICU待了三天后，患者被转到精神科(MPU)。病人在MPU又呆了两天。此后，她出院接受精神病学随访，没有任何身体残留症状。
讨论
舒必利中毒非常罕见，因为文献报道很少，因此很难仅根据患者的症状来确定舒必利中毒，因为它们可能是由多种药物引起的。毒理学筛查可以阐明临床症状并指导监测和治疗。这个案例表明，仅仅执行一个定性的DOA测试可能是不够的，因为它没有提供关于严重程度的任何细节。进行毒理学筛查可能会更有效，尽管这些结果也应该谨慎解释。
在文献中，关于舒必利中毒的资料很少。一般来说，抗精神病药物的血清水平和毒性作用之间没有很强的关系，而舒必利在血液中的致死水平从3.9mg/L到75mg/L不等。Ciszowski等人的病例报告证实了这种低相关性。他们测量了一名试图自杀的16岁女孩的舒必利血药浓度（表2）。值得注意的是，这个女孩的舒必利血清水平比本文患者高得多，但是GCS评分比本文患者高(10 vs. 3)。
需要注意的发现是，本文中的患者和Ciszowski等人描述的患者在消除半衰期上的差异。舒必利的正常消除半衰期约为7小时。在Ciszowski的患者中，消除半衰期为24小时(范围:21-29.5小时)，而本文患者为5.5小时(范围:4.6-6.6小时)。这表明患者可以缩短或延长消除半衰期或延长吸收时间。但是，确切的原因尚不清楚。
对于舒必利中毒的治疗，可以预期哪些症状是很重要的。本文中的患者表现出了中枢神经系统的抑郁，低血压和QT间期延长。其他可能出现的(罕见)症状为锥体外系症状(EPS)、抗胆碱能综合征和抗精神病药物恶性综合征(NMS) 。
不存在用于治疗舒必利中毒的特异性解毒剂，因此主要是对症治疗。为了减少吸收，建议使用木炭和泻药。透析不能有效地提高舒必利的消除，因为它的分布量大，并且具有亲脂性和蛋白质结合的特性。
低血压可通过输液或去甲肾上腺素治疗。在抗精神病药物中毒时应避免使用肾上腺素和多巴胺治疗，因为这可能导致更严重的低血压。
应监测QT间期，因为舒必利能够结合心脏钾通道。除利多卡因外，应避免使用抗心律失常药物治疗QT延长，因为它们可能加重心脏毒性。
最重要的是纠正目前出现的电解质紊乱。碳酸氢钠是纠正心律不齐和传导异常的首选治疗方法。建议在碳酸氢钠治疗期间监测钾水平，因为碳酸氢钠可能导致低钾血症，从而恶化QT延长。如果碳酸氢钠不起作用的话，利多卡因可用于治疗QT延长。
NMS和抗胆碱能综合征是罕见的。NMS的症状包括体温过高、肌肉僵直和意识障碍，可通过对重要功能的支持进行对症治疗。抗胆碱能综合征的症状，包括皮肤干燥、体温升高、心动过速和高血压，通常需要对症治疗，但对于出现谵妄和躁动的患者可以考虑使用毒扁豆碱。使用时应谨慎，因为毒扁豆碱可能会对心脏电导率产生负面影响，仅在心电图未发现异常时才能使用。
如果出现非常严重的危及生命的舒必利中毒，而上述治疗无效，则可考虑静脉注射脂质乳剂。
以上大部分治疗方法对本文中的患者来说都不是必需的。治疗包括给予营养支持，反复用木炭和泻药进行胃肠道净化，碳酸氢钠给药和对症支持，包括去甲肾上腺素和钾。本文中的患者最初因怀疑TCA中毒而接受碳酸氢钠治疗，这是可行的，因为患者有呼吸抑制和病史，并且可能有助于治疗舒必利诱导的QT延长。
S Zonneveld, A Gawi, et al. Sulpiride intoxication: case report of a rare intoxication. Basic Clin Pharmacol Toxicol（2020）. PMID: 33128344 doi: 10.1111/bcpt.13526