踝部外伤后肿胀、青紫疼痛和功能受限，警惕是“脱位”！
距骨周围脱位是比较少见的临床损伤，近年来，随着工业、交通运输业飞速发展及体育运动普及，其发病率出现增长趋势。在1811年由Judey和Dufaurest首次报道了距骨周围脱位，大部分距骨周围脱位患者在麻醉状态下可以实现闭合手法复位，当闭合手法复位失败后需立即切开复位治疗。本文主要针对距骨周围脱位的定义及流行病学特点、分类及损伤机制、临床表现及影像学检查以及治疗方式进行简单介绍。
距骨周围脱位的定义及流行病学特点
距骨周围脱位是指距舟关节和距跟关节同时脱位，但胫距关节和跟骰关节保持正常。距骨周围脱位是临床上比较罕见损伤，仅占所有脱位的1%～2%，占距骨损伤的15%。
主要多发于活动量较大的年轻男性，以右下肢多见，男女比例为6：1。距骨周围脱位较低发病率主要是因为距骨周围关节内外韧带较多且坚韧，目前临床多以个案形式进行报道。
距骨周围脱位的分类及损伤机制
根据足的远端相对于距骨移位方向，一般将距骨周围脱位分为内侧脱位、外侧脱位、前脱位及后脱位。其中内侧脱位最为常见，约占65%～85%。
外侧脱位发生率减小，外侧脱位往往发生在高能量损伤，其预后一般较内侧脱位差。
前方及后方脱位更为少见，往往合并有内外侧脱位。
内侧脱位的损伤机制为足部触碰地面受到一个强大的内翻暴力，以特定的时间顺序造成韧带的撕裂，首先是距舟背侧韧带，然后是距跟骨间韧带，最后是跟腓韧带。
外侧脱位始于足部外翻，先是三角韧带断裂，然后是距跟骨间韧带断裂和距跟关节分离，最后是距舟背侧韧带断裂。外侧脱位损伤更为严重，常导致胫后肌腱和血管神经损伤。
上图为一例61岁右足闭合性内侧距骨周围脱位患者。图1患者右足外观照;图2患者右足术前X线片表现;图3患者闭合复位术后X线片;图4、图5患者术前CT三维重建图像;图6患者术前CT检查示右侧距骨后方小的骨折块，无移位。(来自参考文献9)
距骨周围脱位临床表现及影像学检查
除有明显的外伤史以及伤后的局部肿胀、疼痛和功能受限外，患足常呈内翻或外翻畸形，有时可出现皮肤青紫和感觉麻木等症状。
患足正位、侧位、斜位X线片均应拍摄，CT扫描是进一步诊断的必要手段。无论是足正斜位片还是踝关节正侧位片都很难清晰地显示距骨周围脱位的所有异常改变。
一般来讲，平片可以提供足够的信息来判断移位的方向或类型，但是往往有一些隐匿性的骨折或伴脱位在平片上难以发现，而CT扫描在发现小的骨折和伴脱位方面具有非常高的敏感度。
上图为一位37岁男性左足闭合性距骨周围脱位患者，行闭合手法复位石膏外固定治疗。图1、图2患者术前踝关节正侧位X线片，无明显骨折;图3、图4患者闭合手法复位后X线片示复位满意;图5、图6患者术后CT三维重建示距骨存在多个小碎骨块，无明显移位，距下关节、踝关节对位对线良好;图7、图8、图9患者术后MRI检查示距骨存在骨挫伤。(来自参考文献7)
距骨周围脱位的治疗方法
为避免软组织及血管并发症，早期诊断、明确脱位类型、早期复位是治疗距骨周围脱位的关键。一旦确诊为新鲜闭合性脱位，应首先进行手法复位，以避免损伤距骨周围的血供，减少踝关节皮肤或神经的压迫和坏死，避免血管损伤，复位后关节稳定，并发骨折应同时治疗。
距骨周围关节闭合复位虽然容易成功，但失败率仍在20%左右，而外侧脱位的手法复位更难成功。
闭合复位失败的主要原因是脱位的距骨头穿破伸肌支持带形成钮扣孔或受舟状骨、足背动脉和腓深神经的阻挡。外侧型脱位复位困难主要是因为胫后肌腱被拉长套住距骨头，阻挡复位，或因屈肌支持带被撕裂，胫后肌腱移位套住距骨头，阻挡复位。
上图为一位78岁右足内侧距舟关节脱位女性患者。图1、图2术前外观照;图3、图4术前正侧位X线片检查示：内侧距舟关节脱位;图5术前CT三维重建检查没有发现明显的其它骨折;图6术前MRI检查示：距舟背侧韧带断裂后嵌插入距舟关节(红色箭头所指);图7术中见距舟背侧韧带断裂后嵌插入距舟关节导致复位困难。(来自参考文献8)
距骨周围脱位切开复位指征有：
①开放性脱位；
②闭合复位失败；
③并发有明确骨折；
④肿胀严重，脱位的距骨头压迫皮肤，可能引起皮肤坏死；
⑤并发有其他部位损伤，需要住院手术。
距骨周围脱位的预后与多种因素有关，包括脱位类型(内侧或外侧，闭合或开放)、损伤程度、是否合并骨折以及术后制动时间等。
从随访结果来看，容易复位者疗效好；伴有关节内骨折者，可能导致创伤性关节炎，或邻近骨发生骨折，长期的制动造成距下关节僵硬；开放性脱位者疗效差；距下关节疼痛的原因与关节软骨损伤、距下关节内骨折、创伤性关节炎及距下关节不稳定等因素有关。晚期并发症主要包括创伤性关节炎、距骨坏死和距下关节僵硬。创伤性关节炎主要发生于距下关节，而距舟关节和胫距关节比较少见。
有学者建议术后固定时间不超过4周，而合并骨折患者固定时间不超过6周。
参考文献：
[1]陈红卫，赵胜春，王子阳，等.距骨周围性脱位6例报告[J].中医正骨，2008,20(4):60
[2]童肖广，杨二平，明淑凤.距骨周围脱位临床治疗分析[J].临床医学，2010,30(7):54-55
[3]马骁，刘成，李丹，等.距骨周围脱位29例临床治疗体会[J].解放军医药杂志，2012,24(10):26-28
[4]赵小波，徐叙义，蒋臻，等.距骨周围脱位的手术治疗[J].浙江创伤外科，2012,17(5):632-633
[5]王佳孜，赖爱宁，黄飞.闭合性距骨周围性脱位14例治疗体会[J].实用骨科杂志，2013,19(6):573-574
[6]陶友伦，张述才，吕柏万，等.距骨周围脱位研究进展[J].足踝外科电子杂志，2016,3(2):56-58
[7]Wang HY, Wang BB, Huang M, etal.Treatment of closed subtalar joint dislocation: A case report andliterature review[J].ChinJ Traumatol,2020,23(6):367-371
[8]Jung KJ,Lee HS,Chang HJ,et al.Pure isolated medial talonavicular joint dislocation followinglow-energy trauma: a case report[J].JInt Med Res,2021,49(4):3000605211004697
[9]De Luna V, Caterini A, Petrungaro L, etal.Medial subtalar dislocation from a low-energy trauma. A casereport and review of the literature[J].IntJ Surg Case Rep,2021,83:105954
张成
淄博市骨科医院
现于淄博市骨科医院手足外科工作，近年来以第一作者身份在核心期刊发表论文6篇，现任淄博市医学会足踝学组委员。