急性胰腺炎(胰瘅)的中医辨证治疗

系胰腺酶自身消化胰腺引起与胆道疾病、酗酒,情绪激动等有关。系胰腺酶自身消化胰腺引起的化学性炎症。其病因与胆道疾病、酗酒,情绪激动等有关。高脂与高钙血症,感染,某些传染病,某些药物等因素亦可诱发。其发病机制主要是由于胆汁和十二指肠液激活各种胰腺酶原,反过来对其自身及周围组织进行消化的结果。本病的发病率远比慢性胰腺炎高与季节年龄关系不大。一般女性多于男性,尤以20~45岁女性更为多见。本病来势急骤,持续剧烈脘腹胀满疼痛频繁恶心呕吐,伴有发烧及恶寒烦渴,多汗等表现。严重者可迅速出现一派厥脱之象病理变化可分为水肿型,出血坏死型。【诊断要点】(一)主要症状为腹痛,其典型特征有:1.常突发于饱食,饮酒或情绪激动者。2.疼痛为持续剧烈性,位于中上腹或左上腹部,少数呈束带状向腰背部放散,仰卧加重。3.伴有腹胀,恶心,呕吐,高热且持续不退。4.剧烈而短暂呕吐,吐物中可混有胆汁或偶夹血液。5.少数病例由于胆道炎症,胰腺肿胀,胆总管受压或奥狄括约肌痉挛而出现一过性黄疸。6.坏死型病性严重,常出现休克腹部可呈弥漫性腹膜炎甚至有血性腹水。7.少数暴发性发病者,可引起猝死,称为“胰中风”。(二)体征:水肿型可有:腹痛范围拘限于上腹部,压痛,肌紧张,反珧痛程度均较轻,足三里穴下3~5厘米处多有压痛,耳穴胆胰区电阻常降低,部分患者兼见黄疸。坏死型可出现脐周或侧腹部皮下出血,急性腹膜炎,麻痹肠,梗阻腹胫血性或炎性渗出液约2乃3病例有动脉低氧血症。少数病例可出现呼吸窘迫综合征。当胰酶逸入血中,则可造成心肺、肾、脑等脏器损害。若胰酶透过血脑屏障,则可出现幻觉,平衡失调等胰性脑病症。部分病例病程后期出现假性囊肿。体积小者无仼何体征;体积大者可在腹部触及。三)实验室检查:①血淀粉酶于发病后6-8小时后增加,3~5天恢复正常。尿淀粉酶在发病8~12小时升高,持续1~2周后恢复正常。淀粉酶肌酐清除率比例成倍增加。②血脂脂酶提高,血糖及血清胆红素,谷丙转氨酶一过性升髙。血凊髙铁血红蛋白在坏死型可出现阳性。③外周血象白细胞总数和中性粒细胞均呈明显增加。(四)X线腹部平片可见小肠积气及肠麻痹征象。(五)B型超声显像可见胰腺肿大。(六)CT扫描胰腺増大,胰周围模糊,胰病变部位密度减低,注射造影剂后,正常的胰腺组织密度增加,缺血的组织密度较低。(七)并发症:常见有胰腺坏死等并发症。【辨证论治】(一)辨证要点:本病实多虚少,实多为宿食或湿热壅闭腑气;虚为脏气不足功能低下之阳虚为其特征。(二)治疗原则疏泄通下,并据证而佐以利湿化浊或养阴生津之品。(三)分型治疗1.肝郁气滞型(相当于水肿型)症状:脘胁胀痛,时发时止,腹胀嗳气,频呕纳呆,大便秘结,舌质晦暗,苔薄黄腻,脉弦紧。治法:疏肝理气,清热通腑。方药:大柴胡汤加减。处方:柴胡,黄芩,枳实各15克,半夏20克,姜竹茄10克,玄胡15克,川楝30克,鸡内金12克,生山楂30克,生大黄10克(后下)。加减:呕吐明显者加代赭石30克,便燥者加大生军10克,有蛔虫者加用槟榔片30克,使君子30克细辛3克,乌梅15克,苦楝皮15克。2.胃肠实热型症状:腹部满痛,拒按痞塞不通,口干渴,呕吐频作,大便干结,小便短赤,舌质红,苔黄腻或糙,脉弦滑数有力。治法:通里攻下,清热解毒。方药:大承气汤加味。处方:生大黄10克(后下),芒硝20克(冲服),枳实25克,木香、厚朴各15克,赤白芍各15克,半夏30克,蒲公英30克。加减:口千渴显者可加生山楂30克;白细胞升高者可加用鱼腥草30克;小便黄少者加白茅根30克。3.肝胆湿热型症状:脘胁满痛,拒按,口苦咽干,黄疸倦怠,大便不通,舌苔黄腻,脉弦滑治法:清肝胆,利湿热。方药:龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤化裁。处方:茵陈蒿30克,栀子15克,生大黄10克(后下),龙胆草黄芩各10克,泽泻,木通各20克,生地,当归各20克,芒硝20克(冲服)。加减:停湿者加赤芍10克,金钱草30克;伤津者加葛根30克,麦冬25克;病势减缓者去芒硝,加白术30克,生苡米30克,陈皮15克,焦三仙各15克。4.腑闭血淤型(相当于出血坏死型)症状:脘腹疼痛如锥如割,呕吐剧烈髙热不退或兼黄疸,腹水,小便如茶,大便秘结,舌质绛或紫,苔黄燥或灰黑,脉弦数而微涩。治法:清热通腑,活血逐水。方药:大陷胸汤合失笑散加味。处方:生大黄15克,芒硝30克(冲服),甘遂末1克,茵陈30克,赤芍,五灵脂,生蒲黄各15克,红花10克,炒山栀,炒黄芩厚朴各15克,枳实20克,川牛膝15克加减:大便通后可去芒硝,甘遂加陈皮,半夏神曲各15克,上述症状基本暂缓后再用藿香正气散胶囊2粒合丹参片6粒日3次。淤血不甚明显者可易失笑散为三棱,莪术各15克。5.内闭外脱型症状:脘脐剧痛,呕恶身热,烦渴多汗,面色苍白,肢冷抽搦,舌质干绛,苔质黑而燥,脉沉细而。治法:通腑逐淤,回阳救逆。方药:小承气汤合四逆汤加味处方:生大黄10克,厚朴10克,全瓜蒌15克,葛根15克,赤芍15克,红花5克,附子20克(先煎半小时)干姜15克,生晒参10克,甘草10克,代赭石,生牡蛎各30克(另先煎)。加减:剧痛难忍者可加玄胡15克;淤血重者加炮甲15克,皂刺10克6.气阴两竭型症状:面色苍白,神情淡漠或焦虑不安,冷汗淋漓,四肢逆冷搐搦,舌质干多裂纹,少苔或苔薄而燥,脉微细欲绝。治法:益气回阳,养阴固脱。方药:参附龙牡汤合生脉散加味处方:人参20克,附子30克(先煎),炙甘草10克,生地20克,麦冬25克,五味子15克,生龙牡各30克(先煎)。水煎汁昼夜频服。加减:有蛔虫者加乌梅30克,黄连,木香各10克,槟榔片30克。附:单方、验方。(1)柴胡10~20克,生大黄10~20克(后下),红藤30~50克。每日1剂。本方适用于中医“实热”各种病证。(2)生大黄粉6~9克冲服。每日1次。(3)生大黄粉,生山栀粉各10克,冰片少许,以蓖麻油或蜂蜜调成糊状,外敷疼痛部位,每日换药一次(戴长村经验方)。(4)北京医大之协定处方组方:柴胡,黄芩,枳实各15克,蒲公英30克,玄胡15克甘草10克,木香15克,生大黄15克(后下)。主治属胃肠湿热,腑气不通之里实热证一胰腺炎。有清热通腑作用。