《金匮要略》中的温法如何应用?一起来学习

中医治病所用之温法,即是用温性、热性药物,振奋人体阳气,驱除寒邪以治疗寒证的治疗方法。其主要作用是回阳救逆和温中祛寒。

《内经》云“寒者热之”“治寒以热”,即是指温法而言。《金匮要略》对此运用十分广泛。其中论述有关温法的原文约50余条,方剂亦达50首之多,笔者现将《金匮要略》有关温法的主要运用作一简述,请同仁参阅斧正。

回阳救逆

《金匮要略》呕吐哕下利病篇第十四条:“呕而脉弱,小便复利身有微热,见厥者难治,四逆汤主之,四逆汤方:附子一枚(生用)、干姜一两半,甘草二两(炙),上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一故,干姜三两。”

本条原文是论述虚寒性呕吐,并见阴盛格阳的证治,呕而脉弱,是胃气大虚,呕吐必耗损津液,小便应少,现小便复利,是肾气不固,肾虚不能利水所致,所有微热,是阴盛于里,格阳于外的假热,由于阳微承盛,阳虚不能温达,所以四肢厥冷,此时宜用四逆汤回阳救逆,由于病情危重,所以条文说:“难治。”四逆汤方中,附子大热,其性剽悍,取其壮元阳而回厥;干姜大辛,其性味辛温,取其温胃阳而止呕;炙甘草缓中而和内外。方后云“强人可大附子一枚”,目的在于挽回阳亡的局势。

《金匮要略》呕吐哕下利病篇第四十五条:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之,通脉四逆汤方,附子大者一枚(生用),干姜三两(强人可用四两),甘草二两(炙),上三味以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。”

下利清谷而见“里寒外热”,是阴盛于内,格阳于外的现象,里寒是病的本质,外热是病的假象。即所谓真寒假热之证,更见“汗出而厥”者,是阴从利而下竭,阳从汗出外脱,阴阳气不相顺接,所以四肢厥逆,这种病情,非常危急,治以通脉四逆汤,急以回阳救逆,通脉四逆汤方即四逆汤倍干姜而增附子组成,其温经回阳之力较四逆汤更强,使阴寒去而真阳复。外越的阳自然内返而愈。“人常禀气于胃,脉以胃气为本”。尤在泾认为“通脉四逆,即四逆瘦身加干姜一倍,所谓进而求阴,以收散亡之气也”。卫源于胃,营源于脾,而“营行脉中,卫行脉外”,由于倍用干姜,中阳大振,而达脉通厥回之效。

温中袪寒

《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十四条:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上中皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。大建中汤方:蜀椒二合(去汗)、干姜四两、人参二两,上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜温复之。”

本文是论述虚寒性腹痛的证治。所谓“心胸中大寒痛”是言其痛势十分剧烈。“腹中寒”是本证的病机,意味着脾胃阳衰中焦寒甚,阴寒之气肆行于腹中而为病,当腹部寒气攻冲,则腹皮突起,似有头足的块状物。向上向下冲动作痛,且不可以手触近。又因寒气上冲,寒甚格拒于中,故呕吐不能饮食。病由脾胃阳衰,中焦寒盛所引起,故用大建中汤主之。大建中汤方中用蜀椒、干姜温中散寒以治标,其中干姜用四两,比四逆汤里的干姜用一两半,用量尤重,并且与蜀椒同用,可知急于温阳散寒,使中焦阳气恢复,自然可以祛除因寒而痛的症状,同时,又用人参、饴糖温补脾胃以治本,大建中气,使中阳得运,则阴寒自散,诸证可愈,故具有温中祛寒之效。

《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条:“胸痹,心中痞气。气结在胸,胸满,协下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”

本条以一证而出两方,说明胸痹病证当有虚实之辨,胸痹而又见“心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”的证候,说明本条阴寒内结较甚,其病势已由胸膺部向下扩散到胃脘和两胁之间,且协下之气又逆而上冲,形成胸胃合并证候,若其人形盛气实,上述病情表现较急,脉象沉弦有力者,为阴寒邪气较著,偏于实者,应急速治其标实,法宜通阳开结,泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。方中枳实消满,厚朴宽胸下气,桂枝、薤白通阳宣痹,瓜蒌开胸中痰结,诸药同用,则痞结之气可开,痰浊之邪得祛,胸胃之阳可复。中焦阳气衰微,偏于虚的,当从缓救其本虚,法宜补中助阳,方用人参汤即理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气,干姜温中助阳,诸药同用,则阳气振奋,阴寒自消。

《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇第五条:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”

本条是论述虚寒肺痿的证治,病为肺痿,证见吐涎沫,不咳不渴,遗尿,小便数,可知此因上焦阳虚,肺气冷沮而痿,阳虚不能化气,气虚不能摄津,所以频吐涎沫,上焦虚寒无热,所以不咳不渴。肺主治节,上虚不能制下,气不摄水故遗尿。遗尿,一般指睡眠小便自遗,此处应作小便失禁解。小便频数,肺中清阳不能上升,故而头眩,属虚寒之象。故治疗宜用甘草干姜汤培土生金以收温肺复气之功,方中甘草益气,干姜辛温散寒,甘与辛合则生阳,以温膈寒,肺阳恢复,肺气充足,治节有权,气化功能恢复正常则诸证可愈。

其 他

血痹虚劳病篇之用黄芪桂枝五物汤以温阳行痹;痉湿暍病篇之用桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤以温阳逐湿;胸痹心痛短气病篇之用薏苡附子散以救急止痛(胸痹痛势急迫),是阳虚邪闭属胸痹病中的危重证候,当用救急止痛的薏苡仁除湿宣痹。更能缓解筋脉痛之效,又因痛势急迫,故用散剂,以增强药效。腹满寒疝宿食病篇之附子粳米汤以散寒降逆,温经止痛,皆属温法范畴。

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