患者肠梗阻术后 10 年，发现切口位置可复性包块 8 年。
这么巨大的可复性包块，你会下什么诊断？其实根据症状和手术史不难得出结论，应该是一个切口疝。
下面我们就来系统地了解一下这个疾病。
随着腹部疾病数量的增多，普外科手术率也随之增高，腹壁切口疝是腹部手术术后并发症之一，其在普外科中较为常见。疝内容物多为腹腔内组织器官，例如肠管、网膜等。依据腹壁缺损大小分类为小、中、大、巨大切口疝 4 种类型。巨大切口疝：腹壁缺损最大径 ＞ 12 cm 或疝囊容积与腹腔容积比 ＞ 20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）。研究表明切口疝发生率为 2%～11%，若不及时治疗，小的切口疝可能进一步发展为巨大切口疝，若嵌顿则可导致肠梗阻，严重时甚至威胁患者生命。导致切口疝的因素较多，其中以切口裂开和切口感染最为常见，治疗上也最为棘手。此外，糖尿病、腹压增大（慢性咳嗽、便秘等）、慢性呼吸功能不全、肿瘤、营养不良及术中处理不当等因素均可导致切口不良愈合，引起切口疝的发生。切口疝的主要临床表现是腹壁切口处有包块突出，站立和增加腹压时较为明显，平卧后可逐渐缩小或消失。
男性患者，65 岁，肠梗阻术后 10 年，发现腹壁切口处包块 8 年，既往糖尿病 20 年，血糖控制良好。
女性患者，68 岁，子宫切除术后 30 年，发现腹壁切口处包块 11 年，既往高血压 10 年，血压控制一般。
男性患者，57 岁，小肠部分切除术后 2 年，术后伤口感染，换药后逐渐好转，发现切口可复性包块 10 月，既往体健。当切口疝包块较大时，腹腔内较多的脏器和组织向外突出，此时患者可有腹痛、食欲减退、恶心等表现。疝内容物可与腹膜外腹壁组织反复摩擦粘连而成为难复性疝，此时包块较难还纳。若疝囊内容物为肠管，部分患者可有不完全性肠梗阻的表现。不完全性肠梗阻是切口疝的常见并发症。若疝环较小，还可发生嵌顿，需急诊手术。典型的腹壁切口疝的诊断通常不需要特殊检查，术前检查可了解原发病的情况，影像学检查可明确疝内容物。超声检查具有实时动态、经济、方便、无辐射及无痛等优点，可用于腹壁切口疝患者的术前及术后随访检查。超声下可使用高频探头观察疝内容物的情况，若疝内容物为肠管，可通过观察肠管是否蠕动初步判断肠管是否坏死。需要注意的是检查时要有一定的耐心，避免因一时肠道气体干扰而未能显示疝环位置及大小，若患者较肥胖，高频探头难以显示全貌，此时可将高频与腹部探头相结合进行扫查。超声虽具有较多优点，但当切口疝较大时超声声像图无法完全显示疝内容物，此时可行腹部 CT 检查。术前行 CT 检查，可清楚地显示切口疝腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系，此外还可评估腹壁的强度与弹性。笔者所在的医院研究中心影像科常规测量并描述腹壁缺损径线数值及疝囊径线数值，术前还使用 SSD 重建技术，有如透视一般，可立体直观地显示疝囊的位置，所得的结果更可靠。此技术有助于术前准确判断术中所需要的适合患者的疝补片的大小，可以节约手术时间，降低患者手术风险，提前预判手术难度及可能采用的手术方式。
图 6 ① CT 横轴位测量疝口宽径 ② CT 矢状位测量疝口上下径 ③ 表面遮盖技术显示疝囊位置
手术是治疗切口疝的首选方法，包括开放修补术、腹腔镜修补术。开放修补术能够取得一定的临床效果，然而切口较大，对患者的损伤也较大，再加上操作过程中放置、固定补片难度高，所以在临床上的应用受到一定程度地限制。腹腔镜修补术是通过先分离前次手术造成的腹腔内粘连，再用补片修补缺损，以达到治疗切口疝的目的。与传统开放修补术相比，腹腔镜修补术创伤小、对患者损伤小，因此更具有优势，更容易被患者接受。所以，对于不复杂的腹壁切口疝而言，腹腔镜修补术已经作为治疗的首选方法。随着当前腹腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜修补术的方式也越来越多，但腹腔镜腹腔内补片修补术（introperitoneal onaly mesh，IPOM）仍是治疗腹壁切口疝的主要方式。近年来，腹腔镜完全腹膜外修补术治疗腹壁切口疝也逐渐被外科医生所接受，其中包括以腹腔镜下小切口 Sublay 修补术（endoscopic mini-orless-open Sublay，E-MILOS）、完全腔镜下腹直肌后修补术（totally endoscopic Sublay repair，TES）、腹壁疝经腹 Sublay（trans-abdominal Sublay，TAS）修补术等。腹壁切口疝的发生，对人体危害较大，外科手术是首选治疗方法，尤其是腹腔镜技术，但切口疝术后可有并发症的发生可能，外科医生需尽早采取对应的预防性措施，尽量防治术后并发症，提高患者手术安全，改善临床结局、预后。[1] 邵煜奇, 王敏娟. 腹腔镜下腹壁切口疝的治疗及并发症预防研究进展 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2021,15(3):312-315.[2] 龚翔, 潘振宇, 王帆, 都雪朝, 刘晨鹏, 张博.CT3D 技术在腹壁切口疝术前评价中的应用 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2021,15(3):252-254.[3] 章春来, 陈丽丹, 梅丽珍, 雷建明. 超声对腹壁切口疝修补术前后的应用价值 [J]. 中国超声诊断杂志,2006,7(2):106-108.[4] 邵煜奇, 王敏娟. 腹腔镜下腹壁切口疝的治疗及并发症预防研究进展 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2021,15(3):312-315.
排版：张洁
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