抗凝药 VS 抗血小板药：如何联用？看这一篇就够了！
抗凝药 VS 抗血小板药：如何联用？看这一篇就够了！
2020-06-29原创：临床指南
抗栓药，一般指抗凝药或抗血小板药，对于已形成的血栓或栓塞无直接溶解作用，但有助于阻止已形成的血栓扩大，并预防新的血栓或栓塞形成。
抗凝药
抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，可用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）等。
表1 常用抗凝药
1. 达比加群酯
达比加群酯在体内水解为达比加群（活性产物）的过程不受CYP450同工酶等影响，且在肝脏的代谢不经CYP450系统。但是，作为P-糖蛋白（P-gp）的底物，达比加群酯在吸收和经肾脏清除过程中与P-gp转运有关。
表2 达比加群酯的药物联用建议
2. 华法林
华法林是S-华法林和R-华法林的光学异构体混合物，两种异构体代谢途径不同。S-华法林异构体的活性占75%，在体内主要经CYP2C9代谢；R-华法林异构体主要经过CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代谢。
表3 华法林的药物联用建议
3. 利伐沙班
利伐沙班该药通过CYP3A4、CYP2J2和非CYP依赖进行代谢，同时也是P-gp的底物。
表4 利伐沙班的药物联用建议
抗血小板药
血小板的黏附、活化、聚集与血栓事件形成直接相关，抗血小板药可用于冠心病、周围动脉疾病、缺血性脑血管病等。
表5 常用抗血小板药
1. 阿司匹林
阿司匹林在体内不经CYP450酶代谢，主要经肾排泄。
表6 阿司匹林的药物联用建议
2. 氯吡格雷
氯吡格雷是前体药，在肝脏通过两个步骤转化为有活性的代谢产物，其主要涉及CYP2C19，其次为CYP3A4，而CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制剂可影响其抗血小板作用。
质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、埃索美拉唑主要通过CYP2C19代谢，对CYP2C19的竞争性抑制作用较强；兰索拉唑主要通过CYP3A4代谢；泮托拉唑通过CYP3A4和转硫基旁路代谢；雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，其次为CYP3A4、CYP2C19代谢，对CYP2C19酶竞争性抑制与受其基因多态性影响最小。5种PPI对肝酶CYP2C19抑制强度为：奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。若是必须合用PPI，可选雷贝拉唑或泮托拉唑。
表7 氯吡格雷的药物联用建议
3. 替格瑞洛
替格瑞洛主要经CYP3A4代谢。
表8 替格瑞洛的药物联用建议
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