大妈30年前颈部有鸡蛋大包块 肿物增大后才予以重视
57岁女性，于30年前在无明显诱因下发现颈部有一鸡蛋大小包块，质软，未就诊。近3年来肿块逐渐增大，呈鹅蛋大小，且质地变硬。经影像学检查，发现该患者患有……
病例介绍
女性，57岁。于30年前在无明显诱因下发现颈部有一鸡蛋大小包块，质软，无特殊不适，未就诊，但近3年来肿块逐渐增大，呈鹅蛋大小，且质地变硬。自发病以来无明显消瘦，无胸闷、气短，无声嘶，无发热，无咳嗽咳痰，大小便无异常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史。否认药物、食物过敏史。
专科情况
颈前左侧可见大小约12cm×10cm肿块，表面无红肿，无触痛，质软，界限清楚，可随吞咽移动，波动感不明显，颈软，气管居中，活动功能无异常。
影像学检查
颈部包块B超示：甲状腺左叶实质性包块。甲状腺血流及静态显像示：甲状腺左叶较大“凉”结节。瓦-米式位示：气管向右移位，无气管塌陷。
甲状腺CT检查：CT检查设备为256层iCT，病人采取仰卧位，扫描范围自外耳道平面至下颌角以下，常规扫描层厚为0.9mm、层间隔0.9mm，电压120kV，管电流280mA，矩阵512×512；经右肘静脉团注法增强扫描，碘海醇80ml，流速4ml/s，动脉期25秒扫描，静脉期60秒扫描。见图1。
图1 甲状腺CT
A、B.甲状腺CT横断面平扫；C~H.甲状腺CT横断面增强
问题1 根据以上甲状腺左叶肿块CT平扫图像，病变的特点不包括（单选）
A.囊性病变
B.囊实性病变
C.病变内钙化灶
D.气管、食管及左侧胸锁乳突肌受压
答案A 解析：甲状腺左叶病变边界清楚，形态较规则，密度不均匀，部分为实性改变，部分为囊性灶，其内可见斑点状粗大钙化灶，气管及食管向右推移，左侧颈总动脉向左后推移，胸锁乳突肌向左前推移。根据表现病变不是单纯囊性病变。
问题2 根据以上CT平扫及强化特点，甲状腺左叶病变诊断方向为（单选）
A.良性肿瘤
B.恶性肿瘤
C.肿瘤样病变
D.感染性病变
答案C 解析：该病灶病史时间长，无发热及疼痛；病变位于一侧甲状腺，边界清楚；甲状腺血流及静态显像示：甲状腺左叶较大“凉”结节。因此不考虑恶性肿瘤及感染性病变。病变强化特点为结节状改变，呈现肿块样，故考虑肿瘤样病变。
问题3 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.甲状腺炎
B.甲状腺腺瘤
C.甲状腺癌
D.结节性甲状腺肿
答案D
术中所见
充分暴露甲状腺，见甲状腺左叶约8.0cm×6.0cm大小实性包块，边界清楚，包膜完整，右叶未及异常，未见肿大淋巴结。决定行甲状腺左叶全切除，右叶部分切除。
病理：左侧甲状腺结节性甲状腺肿伴钙化，局灶性腺体重度增生。
诊断分析思路
1.本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫可见甲状腺左叶圆形以低密度为主病灶，大小为8.0cm×6.5cm，边界清晰，边缘尚光整，其内密度不均匀，低密度区CT值18HU，部分密度稍高，并可见斑点状粗大钙化影；CT增强后，甲状腺左叶病变呈不均匀渐进性强化，结节状改变，动脉期强化区CT值99HU，静脉期CT值85HU，且强化范围增大，提示该病变的血供较为丰富，应该考虑肿瘤样病变，结节性甲状腺肿可能性大。
2.本病例的读片思路
（1）发现病变与认证：
本病例CT扫描发现起源于甲状腺较为容易，但要观察病变是囊性、实质性或囊实性及其供血，CT增强扫描十分必要，易于显示囊实性病变及其供血情况，其结节状改变更加显著，有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、内粗大钙化、结节状强化之肿块。
（2）定位诊断：
定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于甲状腺左叶内，呈现肿块影，本病例的定位诊断较容易，但需要与邻近结构病变鉴别。
（3）定性诊断：
本病例特点为临床上57岁中老年女性，无任何自觉不适，病史较长，不考虑恶性肿瘤和感染性病变，恶性病变生长迅速，且一般有淋巴结及其他转移；感染性病变一般有疼痛、发热等不适症状。本病变需要与良性肿瘤鉴别，主要是和甲状腺腺瘤鉴别，甲状腺腺瘤常为单发，边界清楚；结节性甲状腺肿常为多发结节及肿物。本病例术前正确诊断对手术方式及预后很重要。
诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
本病例的特点为中老年女性病人，颈前无痛性肿物。甲状腺左叶不对称性增大，其内多发散在不规则强化结节影，斑点状粗大钙化，肿块虽然很大，但与邻近气管、食管及血管等无明显侵犯或浸润征象，双侧锁骨上区未见肿大淋巴结。甲状腺血流及静态显像示：甲状腺左叶较大“凉”结节。因此，该病例考虑结节性甲状腺肿，需要全面结合临床、辅助检查及影像特点。
2.鉴别诊断
（1）滤泡性腺瘤：
滤泡性腺瘤是甲状腺最常见的原发性良性肿瘤，其与结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生均可表现为高、等或低强化，在影像学上极难鉴别，但前者多为单发结节、平扫密度均匀（图2），而后者则多为多发结节、密度不均，一旦结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生表现为单发结节，两者无法单纯通过影像学进行鉴别。
图2 滤泡性腺瘤：A.颈部CT横断面；B.颈部CT横断面增强
（2）滤泡细胞癌：
多单发，呈圆形或椭圆形，包膜厚而不均，可以发生钙化，表现为厚壁环状钙化，钙化常不连续；增强后，肿瘤内部常因血栓形成而强化程度低于周围甲状腺组织，呈低强化表现（图3），尤其是中央呈星芒状的低强化对于滤泡细胞癌的诊断具有重要价值。尽管部分滤泡细胞癌具有一定影像学特征，但大部分滤泡细胞癌仍缺乏特征性的影像学表现，其与滤泡性腺瘤和结节性甲状腺肿只能通过组织学进行鉴别。
图3 滤泡细胞：A.颈部CT横断面；B.颈部CT横断面增强
（3）乳头状癌：
甲状腺最常见的恶性肿瘤，CT常表现为形态不规则、咬饼征、增强后范围缩小/模糊和微钙化，易出现颈部淋巴结转移（图4）。
图4 乳头状癌：A.颈部CT横断面；B.颈部CT横断面增强
（4）淋巴瘤：
多见于桥本甲状腺炎病人，短期内肿块迅速增大，CT平扫及增强密度多较均匀，强化程度呈轻中度，周围血管呈包绕而非推移样表现，较大瘤体常向气管食管沟延伸（见图1）。
专家点评
该例病变位于甲状腺左叶，左叶不对称性增大，其内多发散在不规则强化结节影，斑点状粗大钙化，钙化周围可见星状伪影，提示钙化为长期慢性形成，而且钙化比较致密。肿块虽然很大，但与邻近气管、食管及血管等无明显侵犯或浸润征象。病变内部可见多发囊变区，增强检查实性部分呈明显均匀强化，包膜完整。双侧锁骨上区未见肿大淋巴结。提示病变为良性。病变多发，伴囊变、钙化，临床为中老年女性病人，颈前无痛性肿物。结节性甲状腺肿诊断明确。结节性甲状腺肿常常较大，术前影像学的评估包括：①病变的范围，累及胸骨下的范围决定手术治疗的方式，手术是否需要打开胸骨；②病变与气管的关系，是否具有气管软化，如果存在气管软化，要提醒临床医生手术过程中以及术后出现呼吸困难；③注意是否合并甲状腺癌，尤其是乳头状癌。要仔细寻找包膜是否完整，内部有无微小的乳头，以及邻近Ⅵ区或Ⅳ区是否伴有淋巴结转移。
（病例供稿：西安市中心医院 杨想春 邬小平）
（点评专家：天津市第一中心医院 夏爽）
（环球医学编辑：余霞霞）