透析患者如何控制血压，这个难题真的无解吗？|肾脏|透析|高血压|血透
以控制容量为核心，对RAAS/交感活性高者针对性以RAASi干预。
高血压是维持性血液透析（MHD）患者常见合并症之一，也是导致透析患者死亡及其他致死性心、脑血管并发症的主要因素。中美数据显示，有91%-98.2%的MHD患者存在高血压，高血压的存在不仅可加剧慢性肾脏病的进展，还可增加心血管疾病的发生率和病死率。因此，控制血压是改善血透患者预后，预防与高血压有关并发症的重要举措。
9月30日的青年演说家直播间中，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科的李俊华教授与我们分享了透析患者在血压控制面临的困难、窘境以及解决办法。一同参与讨论的还有来自华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科的姚颖教授以及来自四川大学华西医院肾内科的李孜教授。
01
血透患者高血压
患病率高，控制率低，干预势在必行
中国2009年数据显示，我国血液透析患者中高血压患病率为91%。那么，血透患者的血压控制率为多少呢？很遗憾，截止2014年这一比例仍不足45%。也就是说：几乎所有血透患者都受到高血压的困扰，而其中仅有不到一半可以达到血压的满意控制。
血压升高绝不仅仅是简单的数值变化。作为心血管疾病的一大危险因素，血透患者血压控制不佳会大大增加死亡风险。据一项持续了4年共纳入了1453名血液透析患者的多中心、前瞻性、随机、析因设计临床试验显示：心血管事件占所有透析患者死亡原因的53%。因此，在透析患者中做好高血压的二级预防或可显著改善患者生存预后。
大量临床试验均对透析的高血压患者死亡率与其血压之间的关系进行了探究，所得结果表明：透析高血压患者死亡率与其血压呈U型关系：当收缩压（SBP）<110或>180mmHg时，透析高血压患者的死亡风险明显增加。另外对于透析患者而言，他们的血压除了存在昼夜节律之外，还会因透析而发生改变。
02
疾病特殊、病因复杂，
血压管理目标如何确定？
血透患者具有特殊性，因此虽然学界普遍认识到血压水平严重影响患者的心脑血管疾病发生率、生活质量以及死亡率等，但由于血液透析模式的特点导致患者内环境呈现周期性波动状态，各国指南尚未对血压测定方式、血压测量时间点以及具体的血压值控制水平达成共识：K/DOQI指南 2005建议透析前血压<140/90mmHg、透析后血压<130/80mmHg（C类证据），且明确指出数据部分来源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定，结论多来自观察性试验，随机对照试验较少。
针对这一棘手的问题，《中国血液透析充分性临床实践指南》指出应特别关注透析前血压水平。透析前血压水平在一定程度上能反映患者血管内容量状态、干体重及体内RAAS活性状态，也可反映透析治疗是否将患者“还原”到了接近干体重的状态。
部分患者透析前即存在高血压，有效控制透析前血压对预防心脑血管事件也是一个关键因素。因此，结合现有文献资料并结合我国实际情况，中国指南建议将透析前血压控制在SBP＜160mmHg（含药物治疗状态下）。
03
从机制出发、做个体化管理
要做好血透患者的血压管理，就要了解肾在血压调解中扮演的重要角色。正常肾脏调节能力正常，可通过神经体液调节避免高血压的持续危害。但血透患者由于肾脏功能的基本丧失，肾脏不能排除机体多余的水钠负荷，肾脏病变引起，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化和交感神经兴奋增强，高血压发生难以避免。
因此，容量负荷过重、水钠潴留以及RAAS、交感神经兴奋是血透高血压发生的重要机制。且已有多项研究均证实了透析患者交感活性增强与高血压之间的强关联性：受损的肾脏是导致交感神经活性增强的主要原因，且交感活性增强可显著增加透析患者的全因死亡和心血管事件风险。
在具体治疗中，肾性高血压指南将容量控制作为透析患者高血压治疗的最主要环节。要求通过严格控制钠及水的摄入量以达到满意血压控制，对于无法单纯通过控制钠水摄入实现血压控制者增加透析时间。
除此之外，对于RAAS/交感活性增高者，应针对性选择可显著降低RAAS、交感神经活性的药物，也就是RAASi（ACEI或ARB）；对于透析过程中血压升高的患者，不宜选择透析易于清除的降压药物，而应当选择透析难以清除的药物如ARB、CCB等。
根据已发表的荟萃研究结论，在已上市的单片复方制剂（SPC）中，奥美沙坦酯/氨氯地平 FDC兼具了不易经透析清除和降压强效的优势。其降压疗效优于平均水平：SBP与DBP降幅显著高于平均水平，且是引起DBP降幅唯一超过15mmHg的SPC。另据中国真实世界研究，对于难治性高血压患者（使用≥3种最优化剂量降压药仍不达标）的8周血压达标率高达62.5%。
最后，以一张表格总结如何对不同类型的透析患者有针对性的实施血压管理。
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Q1：透析患者高血压有哪些危害，血压应如何管理
明确个体特征，普适规则之上个性化处理
姚颖 华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科 主任医师
正如分享中所说，透析患者高血压的危害直接体现在心血管事件风险的增加，且与其他高血压患者不同的是在这一类患者中血压尚不到高血压诊断标准时心血管事件风险及开始增加。且当心血管事件发生，这类患者的生活质量将进一步下降，因此对这类患者积极管理血压非常重要。
透析合并高血压患者发病机制更加复杂、心血管事件风险较普通人群更高，这也就要求根据不同透析患者的个体差异进行针对性的干预。因此，明确患者血压升高原因是干预的前提。
Q2：透析患者高血压的管理中，SPC地位如何？
药效相加、副作用相抵，ARB CCB更适合难治性高血压以及透析合并高血压患者使用
李孜 四川大学华西医院肾内科 主任医师
SPC最大的优势在于增加患者依从性，因此对于难治性高血压患者来讲，在不改变用药配伍策略的同时简化服药方式可以对血压管理产生更加积极的影响，对于透析患者也是如此。
CCB在中国人群中较为常用且用药效果非常好，这在临床工作中是有目共睹的；另外ARB类药物可有效抑制RAAS、可保护心肾功能，且经透析清除率低，特别适用于除了容量负荷增多型以外的其他类型透析合并高血压患者使用。两者的SPC不仅做到了两种机制协同降压，ARB的添加还可以减少CCB导致的外周水肿，让患者的用药满意度更高。
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