短暂性全面遗忘症4例
短暂性全面遗忘症(transient global amnesia，TGA)是一种神经内科综合征，临床较为少见，主要发病特点是突发的顺行性遗忘，一过性记忆丧失，自知力存在，不伴有其他神经功能的损害[1]，症状常在24h内缓解。目前TGA的发病机制尚无统一定论，研究者认为发病由生理性和心理性等多种因素诱导。现就河北省人民医院神经内科近期收治的4例TGA患者进行回顾性分析。
1病例介绍
2010-11—2018-11月间河北省人民医院神经内科收治临床确诊为TGA患者4例，女，年龄64～85岁，平均75.5岁；既往患有脑梗死1例，高血压1例，2型糖尿病1例，冠心病1例；患者既往无类似症状发作，无癫痫及偏头痛病史，无肿瘤、癔病及精神疾病史，无精神性疾病家族史。
诊断标准：采用Hodges和Warlow提出的修订标准[2]：(1)突然发病，发作时必须有目击者；(2)发作期间有明确的顺行性遗忘；(3)患者无意识障碍，自知力存在；(4)不伴其他神经功能缺损的症状与体征；(5)一过性记忆力丧失，大多在24h内恢复，无明确后遗症；CT和MRI检查无明确脑损害；无明确可解释的病因。
临床表现：4例均为急性起病，其中1例洗澡时发病，另外3例无诱因。主要表现为一过性记忆丧失，以近期记忆为主，发病时意识清楚，有时间、空间、地点定向障碍，而计算力、理解力正常。言语流利，但与人交谈时答非所问，不能回忆起刚说过的话和做过的事，甚至不认识周边的人和事物。可正常活动，不伴其他神经系统损害，症状持续10min～3h不等，好转后对发作期间的记忆全部遗忘。患者主动就诊，神经系统查体无明显阳性定位体征。
辅助检查：根据治疗需要并取得知情同意后，对患者进行选择性辅助检查，包括血尿便常规、血液生化、头颅CT、MRI、DWI、MRA、脑电图、心电图、颈动脉彩超、心脏彩超等。发现血糖异常3例，血同型半胱氨酸升高1例，血钙降低1例，尿酸升高1例，左房扩张1例，颈部斑块形成1例。颈内动脉MRA提示前循环狭窄1例，后循环狭窄2例。脑萎缩2例，缺血性脑改变3例，腔隙性脑梗死4例，DWI均未发现高信号病灶。
治疗及预后：4例患者均予抗血小板聚集、营养神经、清除氧自由基、调脂稳斑、改善循环等治疗，并对血压、血糖进行有效干预。患者症状均在24h内完全缓解，未再复发，出院时4例患者症状完全恢复。
2讨论
TGA患者的书写、计算和对话等较为复杂的皮质高级活动保留完整，无其他神经功能缺损表现，症状持续数分钟到数小时，通常不超过24h，过后对发作期间事件完全或部分遗忘[3]。该病最早于1956年由Bender[4]描述其特征，1964年由Fisher和Adams[5]归纳其特点并命名为TGA，好发于中老年人，尤其是50岁以上人群，40岁以下发病者少见，男女发病比例无明显差异。据报道年发病率是(3.4～10.4)/10万人，而50岁以上人群年发病率增加至23.5/10万人。多数患者一生只发作一次，极少数患者可能复发[6]。TGA发病机制和病因尚无明确报道，目前被广泛支持的主要有以下几种假说。
2.1短暂性脑缺血发作(transienti schemic attack，TIA)学说
研究发现TGA与海马功能异常有关，可以在海马磁共振DWI序列上发现细小的异常高信号，提示TGA与缺血有关[7]。大脑后动脉或脉络膜前动脉缺血累及颞叶中后部的海马和海马旁为目前公认的TGA病变部位，认为TGA是大脑后动脉或椎-基底动脉系统TIA的一种特殊表现[8]。虽未在本研究4例患者DWI上发现新发梗死，但MRI提示均有不同程度的脑缺血表现，症状于发病后3h内完全恢复，与TIA的发作特点一致。4例患者中1例前循环狭窄，2例后循环狭窄，3例缺血性脑改变，4例腔隙性脑梗死，提示TGA可能继发于缺血性脑血管病，提示我们在临床中遇到以短暂性记忆丧失且影像学无病灶的患者时应高度怀疑TGA。在给予抗血小板聚集、营养神经、清除氧自由基、调脂稳斑、改善循环等急性脑血管病治疗后，4例患者症状完全缓解，也支持短暂性脑缺血发作学说。
2.2癫痫学说
由于TGA发病时有短暂性、突发性、可逆性的特点，与癫痫发作很像。颞叶癫痫患者可出现似曾相识感、对环境的生疏感或梦幻状态，多见于与记忆相关的海马损伤[9]。临床上的癫痫发作与GABA为代表的脑内抑制功能绝对或相对减弱有关，而GABA能神经元功能减弱可导致记忆功能下降。但多数研究者认为癫痫不太可能是TGA的病因，因为TGA是突发的记忆障碍，症状常持续15min到数小时，脑电图上无明显的痫性放电，复发可能性不到15%；而癫痫性健忘发作持续时间较短，脑电图上多有痫性放电，常反复发作。本研究4例患者脑电图均未见异常，不支持癫痫学说。仍然有研究显示临床上持续时间<1h且反复发作的TGA可能是癫痫源性，随后可能进展为典型的痫性发作[10]。
2.3偏头痛学说
偏头痛可能是年轻患者(<50岁)发生TGA的常见原因。有研究发现偏头痛患者的TGA发生率明显高于对照组，尤其在40～60岁的女性中更明显[11]。偏头痛学说认为偏头痛等刺激可引起海马区谷氨酸释放，导致海马功能短暂性丧失，从而引起TGA。但偏头痛是一种反复发作的、搏动性的头痛，常有家族史，女性患病风险高于男性，且女性患病率随年龄增长而升高的趋势较男性明显；而TGA多发于老年人，反复发作者少见，无明显的男女发病差异，均不符合偏头痛的发病特点，因而二者关系尚不明确。本研究4例患者均无偏头痛病史，发生记忆障碍前无视觉、感觉和运动障碍等先兆。
2.4静脉回流障碍学说
有学者研究发现Valsaval动作是常见的TGA诱发因素。Valsaval动作时胸腔压力骤增，颈静脉逆流使脑静脉压力升高，导致海马静脉回流不畅，造成海马淤血，从而对记忆产生影响[12]，这种静脉压升高情况在颈内静脉瓣膜功能不全的患者中尤其明显。研究显示TGA患者较对照组颈内静脉逆流可能性更高[13]。至少1/3TGA病例中有应激事件(如剧烈运动、冷水中游泳或情绪激动、咳嗽、用力排便和搬重物等)存在，而这些事件多会诱发Valsaval动作。本研究4例患者中，1例患者发病时正在洗澡，提示可能与静脉回流障碍有关。也有学者提出如果静脉回流障碍是导致TGA的病因，那么TGA的发病率应与年龄无关，且发作更加频繁，所以静脉回流障碍并不是TGA的唯一病因，可能与其他机制合并而致病。
综上，TGA发病可能并不是单一因素所致，而是多种因素共同导致。任何病因通过不同机制导致与记忆有关的海马及海马区发生可逆性损伤，都会引起可逆性记忆障碍。TGA发生率低，不易复发，预后较好，虽然可能出现暂时性认知下降，但并不会增加随后的脑血管事件、癫痫发作以及认知障碍风险[14]。TGA因有一过性记忆丧失、无明显的脑损害以及病因不明确的特点，其诊断需要特别谨慎，应在排除其他有明确病灶的神经系统疾病后方可考虑。本病无特异性治疗方法，主要根据可能的病因进行治疗，包括针对缺血、癫痫和偏头痛的治疗以及精神心理科的综合评估。
参考文献（略）