肝性脑病合并脑脓肿、脓毒血症1例
患者, 男性, 50岁, 因“发热、伴寒战4d, 神志恍惚1d, 抽搐1h”于2018年5月15日急诊入院。
既往有“肝硬化、糖尿病”病史多年, 未规律治疗。
查体：体温38.5℃, 脉搏128次/分, 呼吸20次/分, 血压113/70mmHg。神志恍惚, 对答欠佳, 呼之有反应, 计算力、定向力差, 扑翼样震颤阳性。全身皮肤黏膜中度黄染, 未见出血点、皮疹, 可见肝掌, 胸前可见散在蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。两肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。心率128次/分, 律齐, 心音正常。腹部膨隆, 有压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及。移动性浊音 (+) 。双下肢无明显水肿。病理反射未引出。
辅助检查：急诊血常规：白细胞16.48×109/L、中性细胞比率86.7%、血小板36×109/L, 电解质：钠123.9mmol/L、氯93mmol/L、钙1.94mmol/L、葡萄糖20.53mmol/L。颅脑CT示：未见异常。
积极完善辅助检查, 给予抗感染、保肝、脱氨、脱水、降糖、营养支持、利尿及对症治疗, 患者于2018年5月16日神志转清, 扑翼样震颤阴性, 仍有间断发热。
入院降钙素原：12ng/mL, 血凝六项：凝血酶原时间22.1s、国际标准化比值2.06、活化部分凝血活酶时间49.9s、凝血酶时间18.7s、抗凝血酶Ⅲ活性36.7%、D-二聚体2.92 mg/L、凝血酶原活动度31.7%、纤维蛋白 (原) 降解产物13.84μg/ml、纤维蛋白原2.22g/L。
肝肾功能：谷丙转氨酶59U/L、谷草转氨酶53U/L、总胆红素83.3μmol/L、直接胆红素50.5μmol/L、间接胆红素32.8μmol/L、总蛋白54.3g/L、白蛋白26.3g/L、球蛋白28.0g/L、白球比0.94、前白蛋白2.70mg/L、尿素6.69mmol/L、肌酐57.0μmol/L、尿酸290.0μmol/L。
血氨：130.6μg/dL
血培养：肺炎克雷伯杆菌, 考虑为脓毒血症, 遂调整使用亚胺培南行抗感染治疗, 体温逐渐平稳。
2018年5月18日出现面部抽搐, 发作时双眼凝视, 口角及眼角不自主抽动, 每次持续30～60秒, 可自行缓解, 神志恍惚加重, 言语混乱, 对答不切题, 扑翼样震颤阴性。
请神经内科会诊, 考虑为肝性脑病、继发性癫痫, 未予特殊处理, 继续原治疗方案。
患者面部抽搐进行性加重, 于2018年5月20日突发全身抽搐, 意识丧失, 呼之不应, 口吐白沫, 请神经内科急会诊, 考虑为癫痫大发作,建议给予地西泮注射液, 行镇静治疗。考虑患者有肝性脑病、肝硬化,使用镇静药物存在较大风险, 反复向家属讲明病情, 经家属同意后, 给予地西泮注射液静滴, 效果好。
停用亚胺培南, 调整为美罗培南行抗感染治疗, 给予左乙拉西坦片行抗癫痫治疗, 此后患者未再出现癫痫发作, 但精神异常仍无明显改善。
2018年5月27日脑电图、脑地形图均未见异常。
颅脑平扫+增强MRI (图1) ：右侧基底节区、左侧额叶异常信号, 考虑为脑脓肿, 左侧额叶病变内出血。
遂明确诊断为脑脓肿, 调整使用罗氏芬行抗感染治疗, 患者精神症状逐渐好转, 于2018年6月28日复查颅脑MRI (图2) 明显好转后出院。
图1
图2
肝性脑病是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征, 临床表现轻者可仅有轻微的智力减退, 严重者可出现意识障碍、行为失常和昏迷。
该病常与引起昏迷的其他疾病, 如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染相鉴别。临床中肝性脑病合并脑脓肿报道十分罕见。
脑脓肿是指局灶性的颅内感染, 以局灶性脑炎起病并局限化形成脓腔, 发病率较低。发热、头痛和局灶性神经功能缺损是脑脓肿经典三联征症状。
大部分脑脓肿都是继发于其他部位感染灶, 通过直接蔓延或者血行播散所致。在诸多病原体中, 细菌最为常见, 以链球菌、葡萄球菌、革兰阴性肠道菌 (包括肠杆菌科、克雷伯菌属) 、厌氧菌为主。
脑脓肿的治疗以手术治疗为主, 当满足：一旦脓腔形成, 尤其是影像学上环形强化出现后, 所有直径≥2.5cm的病灶均应行手术治疗。
当满足以下条件时, 可考虑单纯内科保守治疗：脓肿较小, 直径≤2.5cm；已知致病病原体者；格拉斯哥昏迷评分>12分, 初始临床状态好。
在抗感染治疗上, 应选择脑脊液通透性好的药物, 疗程一般不少于6周, 第3代头孢菌素联合甲硝唑是目前公认的经验性治疗方案, 一旦分离得到感染病原体, 并有相应的药敏试验结果, 应据此行进一步用药调整。
碳青霉烯类抗生素中, 亚胺培南可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢神经系统不良反应, 故不适用于治疗中枢神经系统感染；
美罗培南能很好地透过血脑屏障, 在脑脊液中的清除明显比血中慢, 亦无中枢神经系统不良反应, 可推荐使用。
癫痫导致的意识障碍是脑脓肿的常见并发症,报道显示, 抗癫痫治疗应在脑脓肿患者中持续5年, 或直到患者至少2年没有癫痫发作或脑电图未显示癫痫性活动再考虑停药。
该患者由于有肝硬化病史, 肝性脑病表现, 入院颅脑CT未见异常, 故未考虑脑部病变可能, 出现漏诊。
经抗感染、抗昏迷治疗效果欠佳, 且出现癫痫发作, 进一步完善相关检查后才明确诊断。故在类似患者的诊疗过程中, 应做到：
(1) 详细询问病史, 收集详尽的病史资料；
(2) 注重临床表现, 充分认识肝性脑病与其他引起昏迷的疾病表现的异同点；
(3) 积极完善辅助检查, 如颅脑CT或MRI, 必要时请专科协助治疗。