糖尿病+血脂异常，该怎么制定降脂方案？
这是一则糖尿病合并高脂血症的患者，因其空腹血糖、餐后血糖升高，并伴有胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，因此给予氟伐他汀缓释片降脂，治疗效果良好，血脂水平得到控制，值得临床学习。
点评专家
周昆林 教授
心血管内科副主任医师，长期专心从事于心血管内科一线临床工作二十年余，对高血压、冠心病、心力衰竭、双心治疗、心脏康复治疗、老年心血管疾病及心血管危重症抢救等具有较丰富经验。现任福建医学会心血管分会康复学组委员，福建省康复医学会重症康复专业委员会委员，中国心脏联盟预防与康复学会福建分联盟委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会台海医学发展委员会委员，福建省海医会心脑血管病分会理事，福建省康复技术工程学会心肺分会常务委员。
降糖降脂，优先保证药物安全性
糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常，以即高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高/小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多为特征，即常说的“脂质三联征”。[1]
一项纳入3055例近期诊断为2型糖尿病且无动脉粥样硬化相关疾病证据的白人患者（平均52岁）的英国前瞻性研究——UKPDS[2]为评估糖尿病对于心血管疾病（CVD）发病率的影响，进行了7.9年的随访，发现血脂异常是糖尿病患者发生CVD的首要危险因素，其中LDL-C和HDL-C是最重要的两个危险因素。
另有一项纳入49个研究312175例对象的荟萃分析结果显示[3]，在一级预防和二级预防试验中，每降低1 mmol/L LDL-C，心血管事件发生率可分别降低1.5％和4.6％。
因此，众多指南将LDL-C定为首要干预目标。《2017 中国2型糖尿病防治指南》[4]还推荐糖尿病患者根据危险分层，设定不同目标值，如极高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L，高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L。
目前，国内外指南均推荐中等强度他汀类药物为糖尿病合并血脂异常患者的基础用药。
如《2017 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》[5]建议，所有进行生活方式干预后，血脂仍未达标者的2型糖尿病合并血脂异常患者均接受中等强度的他汀类药物治疗。而《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》[6]也建议对于40~75岁的糖尿病患者，无论估10年ASCVD风险如何，都应进行中等强度的他汀类药物治疗。
在众多中等强度他汀类药物之中，氟伐他汀缓释片已被多项国际注册研究[7-10]证实可降低LDL-C 38%，疗效与阿托伐他汀20 mg相当，且治疗糖尿病患者的LDL-C降幅达35%-36%，超过我国糖尿病患者达标所需平均降幅。
而在安全性方面，由于氟伐他汀缓释片可8–12小时缓慢释放，有效避免肝酶饱和减少系统暴露达50%，减少肌肉相关不良反应[11]。而在常用他汀中，氟伐他汀缓释片不良事件发生风险最低、与常用降糖药物相互作用最少，且不增加新发糖尿病风险[12-14]。
老年女性糖尿病合并血脂异常患者如何安全降脂？
病例资料
（本病例由建瓯市立医院张丽红医师提供）
▎基本情况：女性，62岁，因“消瘦、口干、多饮3月余”于2020年07月10日首次就诊。
▎现病史：3月前无明显诱因出现消瘦、口干、多饮，每天饮水2000 ml，无多尿、易饥多食，无怕热、盗汗、心悸。7月10日在我院门诊检查发现空腹血糖11.04 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.72 mmol/L。为进一步治疗，门诊以“2型糖尿病、高脂血症”收入院。自发病以来精神尚可，食欲佳，睡眠正常，大小便正常，体重减轻3Kg。
▎既往史：2型糖尿病，当前服用二甲双胍1.0 g bid联合维格列汀50 mg bid。
▎家族史：无高血压、糖尿病等慢病史。
▎当前治疗方案：二甲双胍1.0 bid， 维格列汀50 mg bid，氟伐他汀缓释片80 mg qd 。
▎体格检查：体温36.3 °C、血压130/68 mmHg，3月前无明显诱因出现消瘦、口干、多饮。
★辅助检查
▎实验室检查：空腹及餐后2小时血糖偏高（图1）。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）及LDL-C偏高（图2）。血常规正常（图3）。
图1 患者入院血糖指标情况
图2 患者入院血脂指标情况
图3 患者入院血生化情况
▎心电图检查：窦性心律，正常心电图。
▎腹部彩超：轻度脂肪肝。
▎初步诊断：2型糖尿病、混合型高脂血症。
①初步诊疗方案。该患者因空腹血糖、餐后血糖升高，并伴有TC、LDL-C升高，因此，给予二甲双胍、维格列汀降血糖，给予氟伐他汀缓释片降脂。
表 患者初始治疗方案
②复查情况。餐后2小时血糖仍偏高。TC、TG及LDL-C得到有效控制。（图4）
图4 患者复查后检测结果
③病史小结。该患者3月前无明显诱因出现消瘦、口干、多饮，经门诊检查发现糖尿病伴高脂血症，因此说明身体有不舒服要及时来医院检查。
★专家点评
1)患者病史：糖尿病症状典型，合并血脂异常，没有描述近期服药史，患者体型不详。
2)辅助检查：较为简单。
3)疾病诊断：患者TC、LDL-C升高，但诊断上因没有查C肽、胰岛素及糖尿病自身抗体，无法明确糖尿病为2型，应注意本病例糖尿病“三多一少”症状明显，但糖化血红蛋白（HbA1C）正常，较为少见，虽勉强能诊断但缺乏公信度，应注意排除应激性短期血糖升高可能，此外作为住院病人应完善尿微量白蛋白，眼底检查，动脉功能测定，血管彩超等靶器官功能评估。
4)治疗方案：患者血脂异常，给予氟伐他汀缓释片 80 mg降脂治疗是合适的。二甲双胍一般用法为小剂量用起，初始1bid量太大， 应包括健康指导，特别是控制体重及饮食指导。
5)治疗结果及随访：降脂、降糖效果显著，应注意是药物治疗作用或是健康指导效果，疗程没有注明令人困惑， HbA1c几无变化。
6)其他：脂肪肝可以是合并症，也可以是并发症，该患者为糖尿病普通病患，门诊治疗即可，病历中收住院，由于检查太少令人费解。
参考文献：
[1]Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387.
[2] Turner RC, et al. BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8
[3] Silverman MG,et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12)1289-97F
[4] 中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-935.
[5]中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-935.
[6]Circulation. 2018 Nov 10:CIR0000000000000625. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.
[7] Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92
[8] Bevilacqua M, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004, 65(4):330-44
[9] Atherosclerosis Supplements, 2005, 6(1): 115.
[10] Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Jul;65(4):330-44.
[11]Barilla D, et al. Biopharm Drug Dispos. 2004; 25(2):51-9
[12]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57
[13]Silva MA，et al. Clin Ther. 2006 Jan;28(1):26-35.
[14]Carter AA, et al. BMJ 2013, 346: f2610.
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