「病案整理」同样的黄疸病人，处方思路差距也有点大

这次先把两个方子写在这，进行一下对比。

一方：

黄芪30g 党参10g 柴胡15g 酒黄芩6g

姜半夏10g 茵陈30g 鸡骨草30g 蒲公英30g

炒枳壳10g 泽兰10g 白茅根10g 莪术10g

甘草10g 滑石粉10g

二方：

茵陈30g 鸡骨草30g 桂枝10g 茯苓30g

白术30g 猪苓15g 泽泻15g 干姜10g

人参10g（党参30g代） 甘草6g 黄芪45g

生地15g 滑石15g 杏仁10g 橘红10g

前方是上级医师的，后面是我的。前方患者先服用一周，今日服完，我再次处方。原意似可从前方，但是诊脉患者之后，处方思路有所不同。只能赞叹一句，我们不是一个老师教的，用方子的思路自然有所不同。前方很容易看到小柴胡汤的影子，加茵陈、鸡骨草退黄，蒲公英、白茅根、滑石、甘草清热利尿，枳壳理气，莪术、泽兰活血。小柴胡是肝脏病的常用方，也是疏利肝胆、引经归肝的导引方，看其组成大抵以清热利尿为主。“治湿不利小便，非其治也”，“湿热蕴结方成黄”，治疗思路上大抵如此，无论寒湿发黄还是湿热发黄，活血利尿亦是主要思路。当然，从经验上来讲，前医经验丰富，阅历十足，对脉象、舌象、症情的把握上也会更好一些。

患者服药一周以后，由我改方。 现症仍是黄疸不退，黄疸先判寒热之证。我把脉双脉均是缓滑力弱，观其舌质略显暗红，舌体虽瘦然边有齿痕，苔略黄，考虑乃是寒象而非热，稍有热象亦是寒为本，热为标。故主辨为寒湿发黄。在选方方面，黄疸还是茵陈汤系列，茵陈理中汤首选。其次，利尿是腹水、黄疸的必然思路，以五苓散为主，即是茵陈五苓散。主要方向确定以后，因其双寸脉不显，脉象偏沉偏弱，是正气不足，又是心肺气不足之义，利尿之时亦有提壶揭盖法，故重用黄芪、党参可补气利尿，又滑亦主痰，杏仁橘红宣肺之外又是化痰之法。原意久病及肾，金水相生，肺肾同治，可再选六味地黄汤、济生肾气丸之类。然一则地黄汤之类补肾滋阴有碍脾胃反增痰湿之虞，一则药味过杂又恐药性不专反失祛黄本义，故仅择一生地，凉血活血滋阴，既能兼顾利尿剂所致阴伤，兼制约药性之热，以防伤津。鸡骨草一味，甘、微苦，凉 。归肝、胃经。利湿退黄，清热解毒，疏肝止痛。用于湿热黄疽，胁肋不舒，胃脘胀痛，乳痈肿痛。用在黄疸型肝炎、护肝降酶的方面，我是从前方刚学过来。除了茵陈利胆退黄以外，便又多了一种退黄药。

前后病情变化不大，不同处方，思路亦有不同。只能说先看疗效。疗效才能评定一个处方的好坏。有时候我也想沿着一个方子用下去，但有时候，实在是根据自己的所学解释不了，不能就这么顺着一个方子走。