8岁儿童，血钙莫名低到危急值---一例特殊病例讨论
作者：果子哥
本篇我们选择来自澳大利亚昆士兰儿童医院内分泌与糖尿病科的Tony教授，2019年发表在《Clinical Chemistry》（影响因子IF=8.63）上的一篇关于儿童碱中毒伴低钙血症的特殊病例报道。 八岁儿童，血钙低到危急值以下，什么原因？
我们将主要内容编译如下，与各位检验同仁一起交流探讨学习。
一名8岁男孩就诊急诊科，主诉上下肢间歇性僵硬。就诊不久，在诊室有喷射性呕吐。患儿自述前一天晚上和今早醒来时的全身无力和疲劳。无头痛，腹泻，发烧或其它感染症状的病史。在过去4个月中，他经历了间歇性全身性腹痛，恶心，厌食，呕吐和轻度体重减轻（3Kg）。最近两个月出现呕吐现象。当时血常规，电解质，肝功能，钙，镁和磷酸盐在等结果在参考区间。腹部超声未见明显异常。呕吐症状越来越频繁和严重。既往未见特殊病史。
此次就诊时，患儿无发热，但心动过速（脉搏率156bpm），呼吸急促（呼吸频率32次/分钟）和轻度高血压（bp125/78mmHg）。患儿有间歇性地昏睡，精神烦躁。患儿有紧握双手和脚趾弯曲的，舌头痉挛等症状。患儿无局灶性神经系统症状，力量和反应基本上正常。患儿无心脏杂音，呼吸未见明显异常，腹部软，肠鸣音正常。
生化结果显示低钾血症，低氯血症和高碳酸氢盐血症（表1）。有脱水和肾前性氮质血症（尿素，肌酐和尿酸盐增加）和总蛋白和白蛋白正常。
表一
患儿肝功能，脂肪酶，甲状腺功能检查，白蛋白校正钙，磷酸盐和镁均正常。心电图显示的校正QT间期延长（QTc 480ms）。尽管白蛋白校正钙是正常的，但是患儿存在运动痉挛和的QT延长，静脉血气显示出低钙血症[离子钙为0.90mmol/L（参考区间，1.15-1.32mmol/L）），代谢性碱中毒[pH7.53（参考区间，7.32-7.43），碳酸氢36mmol/L（参考区间，17-31mmol/L）]，PCO2为43mmHg（参考区间，38-54mmHg）。
在代谢性碱中毒的情况下，呼吸往往作为呼吸补偿过程的一部分而减少，随着PCO2的上升使，pH值上升减少。该患者存在呼吸骤停，这可能是与精神紧张和疼痛痛苦相关的过度换气有关，这可能使碱中毒和低钙血症进一步恶化，从而出现急性症状。
1.儿科人群代谢性碱中毒的常见原因有哪些？
2.尿氯离子浓度在区分代谢性酸中毒的原因中的临床意义是什么？
3.pH变化对总钙离子浓度和离子钙浓度有何影响？
通过静脉注射葡萄糖酸钙，生理盐水补液以及静脉内氯化钾替代物对患者进行急性治疗。维持口服碳酸钙。在离子化钙的正常化，代谢性碱中毒的纠正和口服钙替代物停止24小时后，甲状旁腺激素检测也正常。在接下来的几天里，他继续出现恶心，口服摄入量有限，继续出现呕吐症状。脑部磁共振成像结果排除颅内病变引起的慢呕吐。
腹部超声表现为弥漫性增厚和不规则的幽门，未见外部压迫迹象。用透视钡餐成影，证实了胃幽门梗阻（图1），胃蠕动波有力，幽门闭合，并在30分钟时只有一滴造影剂进入十二指肠。内窥镜检查显示溃疡性食管炎和胃窦炎。肛门活检对快速尿素酶试验呈强阳性，微生物培养证实幽门螺杆菌感染。患者接受抗生素（阿莫西林，克拉霉素）和质子泵抑制剂治疗。在接下来的几天里，他的恶心和呕吐得到了解决，食欲明显改善。
图一.幽门梗阻
在儿科，特发性肥厚性幽门狭窄导致慢性梗阻，在新生儿期出现低钾，低色素代谢性碱中毒。小儿胃出口梗阻的不常见原因包括出生后第一年的畸形，肠扭转和窦腹板，以及儿童晚期的克罗恩病和裂孔疝。尽管在儿童时期很少见，但在鉴别诊断中应考虑肿瘤。
除原发性胃淋巴瘤和腺癌外，外部压迫可由多种肿瘤引起，包括肝母细胞瘤，肝细胞癌，胰腺母细胞瘤和肠系膜或腹部内脏的软组织肉瘤。消化性溃疡病被认为是导致90％的成人胃出口梗阻，该病例在认识到幽门螺杆菌的病理生理作用后，随即根除幽门螺杆菌。它在儿童时期很少见。
梗阻是由于炎症引起的水肿和组织变形引起的急性消化性溃疡，而慢性消化性溃疡病则导致瘢痕形成和组织重塑，这是愈合过程的一部分。呕吐主要由于机械阻塞而发生，其中重复的胃收缩产生压力梯度，导致积聚的胃内容物的排出。幽门螺杆菌感染通常与消化不良和恶心有关，这可能加剧呕吐。
与长期呕吐相关的代谢性碱中毒--无论是来自胃出口梗阻还是其他原因-被归类为“氯化物反应性”（尿氯化物10mmol/L），并以高血容量血症为特征。“氯化物反应性”代谢性碱中毒也见于慢性或过度使用利尿剂（特别是袢利尿剂）。
代谢性碱中毒（氯化物20mmol/L）的“氯化物抗性”形式来自盐皮质激素，糖皮质激素过量或肾电解质转运因子缺陷，如Bartter综合征。代谢性碱中毒也可能来自医源性因素的外源性基因（如含碳酸氢盐的静脉输液，抗酸剂和口服阳离子交换树脂），也见于乳碱综合征。在长期呕吐中观察到典型的对低血容量和低氯血症（继发于盐酸过量胃损失）的肾反应包括钠的重吸收和碳酸氢盐的过度重吸收（在没有足够的氯化物的情况下）以维持电解质平衡和分泌氢和钾交换钠。
治疗的目的是确保患者不脱水，并以水和口服或静脉注射氯化钠作为主要治疗方法。非骨骼钙的部分（约1％）分布在软组织和细胞外液中，其中约50％与蛋白质（主要是白蛋白）和小阴离子结合，约50％是离子化（游离）钙。这种离子钙代表身体钙池的活性钙。蛋白质结合程度受pH影响。随着体内或体外pH增加，白蛋白和其他蛋白质上存在更多的电离和负电荷，导致蛋白质与离子钙结合增强。每0.1U的pH变化，估计离子化钙浓度变化5％。所有临床实验室都没有常规报告白蛋白校正的钙浓度。
本例患者，我们实验室采用Beckman Coulter AU480分析仪上检测了总钙和白蛋白。通过光度法测量：用于钙的偶氮胂III和用于白蛋白的溴甲酚紫。然后可以使用白蛋白和钙浓度通过以下公式计算白蛋白校正的钙：
在代谢性碱中毒的情况下，患者的临床表现与低钙血症一致，在电离但非白蛋白校正的钙上得到证实。据报道，白蛋白引起的钙结合增加在pH7.55时达到临床意义，由于电离钙减少而导致手足搐病。据报道，离子钙和血清总钙和离子钙和白蛋白校正钙之间的不一致频率分别为31％和17.9％。对于该患者，离子钙[在RadiometerABL800系列血气分析仪（RadiometerMedical）上采用离子选择性电极测量]与白蛋白校正的钙之间的差异是由于代谢性碱中毒钙的蛋白质结合改变所致。
在研究白蛋白校正的钙和离子钙之间的差异的潜在原因时，需要考虑其他因素。这些原因包括收集管添加剂如柠檬酸盐，EDTA和普通肝素的螯合作用；高白蛋白血症和高蛋白血症；增加脂肪酸，增强白蛋白钙结合。甲状旁腺浓度增加的发现证实了真正的低钙血症的存在，随后随着电离钙的校正而正常化。
该病例证明了在以酸碱平衡变化为特征的条件下离子钙测量的重要性。此外，它强调需要考虑消化性溃疡疾病，特别是与幽门螺杆菌感染有关，它是儿童人群胃出口梗阻的一个原因。
1.继发于胃出口梗阻的慢性呕吐可导致低钾血症，低氯性代谢性碱中毒的生化综合征。
2.消化性溃疡病先前被认为是在靶向幽门螺杆菌治疗时代之前成人胃出口梗阻的最常见原因。它仍应被视为成人和儿科人群的潜在原因。
3.pH的变化可以影响体外和体内钙与蛋白质结合的程度。在存在酸碱平衡紊乱的情况下，应在评估钙稳态紊乱时进行离子化钙的测量。
参考文献：
Tony Huynh,Urs Wilgen. An Unusual Cause of Metabolic Alkalosis and
Hypocalcemia in Childhood[J]. Clinical Chemistry,2019, 65(4):514–518.
本文由医家小二首发，作者：果子哥转载需获授权。
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