生殖系统第五章产前检查和孕期保健考试难点及重点知识
本章要点：
一、围产医学围产期——是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
我国对围产期的定义为：从妊娠满28周（即：胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。并以此计算围生期死亡率。二、孕妇监护（一）产前检查的时间从确诊早孕时开始；妊娠20周期起进行产前系列检查；妊娠20～36周期间：每4周检查一次；自妊娠36周起：每周检查一次。（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共产前检查9～11次）——高危孕妇酌情增加产前检查次数。
（二）首次产前检查内容
【推算预产期】EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9）EDC（日）＝LMP（日）＋7实际预产期与推算预产期可相差1～2周。末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年A.3月21日B.3月22日C.3月20日D.3月23日E.3月24日『正确答案』A『答案解析』月份：末次月经的时间6-3，为3月，日期：14+7，为21日，故为3月21日。不记得末次月经，或哺乳期尚未月经来潮而受孕者，如何确定预产期？答：可根据以下数值推算预产期→早孕反应开始出现时间（6周）；→胎动开始时间（20周）；→宫底高度；→B超检查：胎囊大小（GS）、头臀长度（CRL）、胎头双顶径（BPD）、股骨长度（FL）。月经周期的长短对预产期和孕周有没有影响？怎么影响？答：有影响；周期长的——实际预产期较计算所得预产期——晚周期短的——实际预产期较计算所得预产期——早如：月经周期45日的孕妇——其预产期——应推迟15天月经周期25日的孕妇——其预产期——应提前5天月经周期不规则者——应根据B超检查结果重新核对孕周并推算预产期。
【推算孕周】
25岁，初孕妇。末次月经2000年3月10日。于2000年10月13日就诊，检查宫底在脐上2横指，枕右前位，胎心率正常，现在应是A.妊娠满30周，宫底高度符合正常情况B.妊娠满30周，宫底高度低于正常C.妊娠满31周，宫底高度符合正常情况D.妊娠满31周，宫底高度低于正常E.妊娠满32周，宫底高度低于正常『正确答案』D『答案解析』按照下面公式算的是31周，28周的宫高已经是脐上3横指，所以31周正常肯定在3横指以上。
【腹部检查】视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；触：宫高、腹围、四步触诊法；听：胎心。四步触诊法
胎心位置与胎位的关系：
女性，28岁。孕36周，产前检查胎背位于母体腹部左侧，胎心位于左上腹，宫底可触及浮球感，诊断胎方位为A.LOAB.LOTC.RSAD.LSAE.LOP『正确答案』D『答案解析』胎心位于左侧，首先考虑的是枕左前和骶左前，而枕左前在下部，骶左前在上部，此题给出的是左上腹，所以选择骶左前（LSA）。
【骨盆测量】
※骨盆各平面的位置：
※骨盆径线与骨盆测量：→入口平面
入口径线测量方式、正常值诊断、影响前后径（真结合径）骶耻外径（18～20cm）对角径（12.5～13cm）骶耻外径＜18cm对角径＜11.5cm→确诊入口狭窄，影响胎头入盆横径髂棘间径（23～26cm）髂嵴间径（25～28cm）斜径→中骨盆平面
中骨盆径线测量方式、正常值诊断、影响前后径横径坐骨棘间径（10cm）坐骨切迹宽度（三横指）坐骨棘间径＜10cm坐骨切迹宽度＜二横指→确诊中骨盆狭窄→出口平面
出口径线测量方式诊断、影响前后径横径坐骨结节间径（8.5～9.5）耻骨弓角度（90度以上）坐骨结节间径＜7.5、耻骨弓角度＜90°→出口可能狭窄坐骨结节间径＋后矢状径≤15cm→确诊出口狭窄后矢状径前矢状径决定骨盆入口平面大小的主要径线是A.入口前后径B.粗隆间径C.髂棘间径D.髂嵴间径E.坐骨棘间径『正确答案』A『答案解析』骨盆入口平面是椭圆形，前后径最短，所以决定骨盆入口平面大小的是前后径。初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为A.对角径B.出口横径C.坐骨棘间径D.出口后矢状径E.骶耻外径『正确答案』E『答案解析』6小时还没有入盆，考虑难产，最常见原因是头盆不称，此时最容易测量的是骶耻外径，所以此处选E。若测得坐骨结节间径7.5cm，应加测的骨盆径线是A.出口前矢状径B.出口后矢状径C.出口前后径D.骶耻外径E.坐骨棘间径『正确答案』B『答案解析』坐骨结节间径正常值是8.5～9.5cm，此题给的是7.5cm，考虑可能出口小了，所以需要加测的是出口后矢状径，如果两者加起来＞15也不证明出口小了。【复诊产前检查】1.询问前次产前检查之后有无异常情况出现：如：无头痛、眼花、浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等。2.检查孕妇：测量血压、体重；检查有无水肿及其他异常；复查有无尿蛋白。3.检查胎儿：胎心率、胎儿大小（包括生长速度）、胎位、胎动及羊水量，必要时行B型超声检查。三、胎儿监护监护内容：（一）胎儿宫内状况的监护——甜不甜？（二）胎盘功能检查——熟不熟？（三）胎儿成熟度检查——根儿好不好？
（一）胎儿宫内状况的监护（☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ）监测方法：（1）胎动计数正常：胎动计数≥10次/2小时为正常。异常：＜10次/2小时 或 减少50%者，提示胎儿缺氧可能。（2）胎儿电子监护（3）B超及彩超（胎儿血流动力学监测）【胎儿电子监护】
特定：√可——连续记录胎心率√可——同步记录胎心率、宫缩、胎动的√可——观察胎动、宫缩对胎心的影响
（1）胎心率曲线
①胎心率基线（FHR）：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。◇心搏次数：正常——110～160次/分异常——＞160次/分，历时10分钟，为心动过速＜110次/分，历时10分钟，为心动过缓◇基线变异：正常：胎心率基线摆动，有小的周期性波动（6～25次/分）异常：胎心率基线变平即变异消失（≤5次），提示胎儿储备能力丧失。②一过性胎心率变化：是指——受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
●早期减速：——早、短、快、小特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。
●变异减速：——波形变、起始变、幅度大、恢复快特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
●晚期减速：——晚、长、慢、小特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，胎心率恢复需时较长。意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。及时小结：胎心一过性变化——减速类型临床意义波形特点早期减速胎头受压早、短、快、小变异减速脐带受压波形变、起始变、幅度大、恢复快晚期减速胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫晚、长、慢、小电子胎心监护，以下哪项提示胎儿缺氧A.加速B.NST反应型C.早期减速D.OCT阴性E.晚期减速『正确答案』E『答案解析』晚期减速是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。初产妇，24岁，妊娠39周临产，产程进展顺利，枕左前位，S＝0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因是A.胎盘早剥B.脐带受压C.胎头受压D.胎盘功能减退E.慢性胎儿窘迫『正确答案』B『答案解析』变异减速：——波形变、起始变、幅度大、恢复快特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。（1～2共用备选答案）A.胎儿状况良好 B.宫缩时胎头受压C.胎儿受镇静药物影响 D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经E.胎儿缺氧1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长，恢复慢，提示2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示『正确答案』E、D『答案解析』早期减速：——早、短、快、小特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。变异减速：——波形变、起始变、幅度大、恢复快特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。晚期减速：——晚、长、慢、小特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，胎心率恢复需时较长。意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。胎儿电子监测胎心率变化错误的是A.FHR基线变异消失提示胎儿有一定储备能力B.胎心率基线为无宫缩时的FHRC.FHR指每分钟胎儿心搏次数D.一过性FHR变化与子宫收缩有关E.宫缩后FHR增加15－20次，可能是脐带暂时受压『正确答案』A『答案解析』FHR基线变异消失提示胎儿储备能力丧失。（2）预测胎儿宫内储备能力
筛查试验：无应激试验（NST）●实验方法：在无宫缩、无外界负荷刺激下，观察胎心率基线、胎动时胎心率变化（减速？加速？）。●实验结果：反应型NST——J——常规监护可疑型NST——K——需要进一步评估（复查NST）无反应型NST——L——全面评估胎儿状况、OCT、生物物理评分、终止妊娠。筛查试验：无应激试验（NST）参数J 反应型NSTK 可疑型NSTL 无反应型NST基线110～160次/分100～110次/分或＞160次/分，持续＜30分钟；基线上升胎心过缓＜100次/分或胎心过速＞160次/分，持续＞30分钟；基线不确定变异6～25次/分（中等变异）≤5次/分（无变异及最小变异）≤5次/分或≥25次/分＞10分钟正弦型减速无减速，或偶发变异减速，持续短于30秒变异减速，持续30～60秒变异减速，持续时间超过60秒；或晚期减速加速20分钟内≥2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟内＜2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟内＜1次加速超过15次/分，持续15秒处理OK！观察或者进一步评估需要进一步评估（复查NST）全面评估胎儿状况（生物物理评分）及时终止妊娠确诊试验：缩宫素激惹试验（OCT）◆试验原理：诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。◆诱导宫缩的方法：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩；临产后的自然宫缩（CST）。◆OCT（CST）结果及处理：JⅠ类（阴性）——正常——常规监护KⅡ类（可疑）——不确定——加强监护LⅢ类（阳性）——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠CST/OCT的评估及处理（美国妇产科医师学会，2009年）Ⅰ类 满足下列条件：胎心率基线110～160次/分基线变异为中度变异没有晚期减速及变异减速存在或者缺乏早期减速、加速意义：提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施Ⅱ类 除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。意义：尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿情况Ⅲ类 有两种情况：1.胎心率基线无变异且存在下面之一：复发性晚期减速复发性变异减速胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）2.正弦波型意义：提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠不是OCTⅢ类情况的是A.胎心率90次/分B.复发性晚期减速C.复发性变异减速D.正弦波形E.早期减速『正确答案』E『答案解析』Ⅲ类 有两种情况：1.胎心率基线无变异且存在下面之一：复发性晚期减速复发性变异减速胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）2.正弦波型【胎儿生物物理评分（Manning评分）】指标2分（正常）0分（异常）无应激试验（20min）≥2次胎动伴胎心加速≥15次/min，持续≥15秒＜2次胎动，胎心加速＜15次/min，持续＜15秒B超呼吸运动（30min）≥1次，持续≥30秒无或持续＜30秒胎动（30min）≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动，无活动或肢体完全伸展肌张力≥1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈羊水量最大羊水暗区垂直直径≥2cm无或最大暗区垂直直径＜2cm总分：10～8分 无急慢性缺氧8～6分 可能有急性或慢性缺氧6～4分 有急性或慢性缺氧4～2分 有急性缺氧伴慢性缺氧【彩色多普勒超声——彩超】◎监测内容：监测胎儿脐动脉血流速度波形。◎常用指标：S/D比值◎正常值：随孕期增加，S/D比值应下降。若：妊娠晚期S/D＞3——提示脐动脉血流阻力大，胎盘老化；若：在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。
及时总结：胎儿宫内监测方法及意义胎心率基线（FHR）胎心率：110～160次/分基线变异：6～25次/分胎心率一过性变化加速：胎儿良好减速：早期减速（胎头受压）变异减速（脐带受压）晚期减速（胎盘功能不良，胎儿窘迫）无应激试验（NST）反应型：胎儿良好可疑型：再做一次NST无反应型：做OCT试验缩宫素激惹试验（OCT/CST）Ⅰ类（阴性）：胎儿良好Ⅱ类（可疑）：再观察，或行Manning评分Ⅲ类（阳性）：胎儿窘迫，立即终止妊娠胎儿生物物理监测（Manning评分）10～8分：无急慢性缺氧8～6分：可能有急性或慢性缺氧6～4分：有急性或慢性缺氧4～2分：有急性缺氧伴慢性缺氧彩超监测胎儿脐动脉S/D＞3正常值：S/D＜3，越低越好异常值：S/D＞3，提示血流阻力大，胎盘老化（二）胎盘功能检查1.胎动>>是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。>>胎盘功能减退时，＜10次/2小时。2.测定孕妇尿中雌三醇>>定量测定：正常值：24h尿＞15mg临界值：10～15mg/24h尿危险值：24h尿＜10mg若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值24h＜10mg尿，表示胎盘功能低下。>>随意尿测雌激素/肌酐（E/C）比值：＞15为正常；10～15为警戒值；＜10为危险。3.测定孕妇血清游离雌三醇值>>足月妊娠血清E3值的下限为：40nmol/L>>若＜40nmol/L，表示胎儿胎盘功能低下。4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值>>足月妊娠HPL值为4～11mg/L。>>足月妊娠时HPL ＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。5.缩宫素激惹试验（OCT）>>NST试验——无反应型——需做OCT>>OCT阳性——提示胎盘功能减退（三）胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数。2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。3.B超：胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟。4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测：>>羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：——该值＞2，提示胎肺成熟。>>羊水泡沫试验或震荡试验：——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。
属于胎盘功能检查的是A.测定孕妇尿雌三醇值B.测定孕妇血清游离雌二醇值C.测定孕妇尿胎盘生乳素值D.测定孕妇尿催产素酶值E.以上都不是『正确答案』A『答案解析』测定孕妇尿雌三醇值属于胎盘功能检查。不属于胎盘功能检查的是A.测定孕妇尿人绒毛膜促性腺激素值B.测定孕妇血清游离雌三醇值C.测定孕妇血胎盘生乳素值D.测定孕妇血催产素酶值E.OCT试验『正确答案』A『答案解析』测定孕妇尿人绒毛膜促性腺激素值不属于胎盘功能检查。【高危儿】胎儿出生后，出现下列情况之一者，为高危儿：①孕龄＜37周，或≥42周；②出生体重＜2500g；③巨大儿（≥4000g）；④出生后1分钟Apgar评分为≤4分；⑤产时感染；⑥高危孕妇所生的新生儿；⑦手术产儿（剖宫产、阴道助产）；⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡；⑨双胎或多胎儿。早产、晚产、手术产太大、太小、双胎儿感染、窒息、珍惜儿高危孕妇的新生儿高危孕妇生的孩子一定是高危儿；但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。四、孕期营养、用药、管理（一）孕期用药【药物对胎儿的影响】1.着床前期——用药对胚胎及胎儿的影响不大。2.囊胚着床后～12周左右——是药物的“致畸期”，且药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。3.妊娠12周～分娩——药物致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官（如生殖系统、神经系统）的影响一直存在。
本节数据补充说明九版教材更新的数据：①受精后2周内（孕卵着床前后）：药物对胚胎影响为“全”或“无”；②受精后3～8周之间：是胚胎器官分化发育阶段，称为“致畸高度敏感期”；③受精后9周～足月：致畸性虽减弱，但对尚未分化完全的器官（如生殖系统、神经系统）的影响一直存在，尤其是神经系统。还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。药物的致畸性头1、2周全或无，要么没事要么流；3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！3个月后人形成，但是仍然有风险，影响中枢和生殖，不用药物是首选。4.分娩期——药物残留，影响新生儿。如产程中镇痛，不宜选用呼吸抑制作用强的阿片及吗啡类镇痛药。哌替啶是分娩镇痛常用的药物——因其镇痛作用2～3小时达峰，持续4小时，故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，目的是让出生时新生儿体内的药物处于低水平。【孕期用药的基本原则】①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；③应选择单独用药、避免联合用药；④应选用结论比较肯定的药物（老药），避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；⑤严格掌握剂量（最小有效量）和用药持续时间，注意及时停药；⑥妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。注意：既不能滥用、也不能有病不用！妊娠期用药原则单药有效不联合，小量有效不大量；能用老药不用新，早期最好不用药；给予最低有效量，疗效确定方可用；抗菌治疗要慎选，很多药物不可用；氨基糖苷喹诺酮，孕妇禁用要切记；青霉头孢是首选；厌氧感染甲硝唑。【药物对胎儿的危害性等级】美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物对胚胎、胎儿的危害性等级，分为A、B、C、D、X 5个级别。A级：经临床对照研究，无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿危害作用，对胚胎、胎儿伤害可能性最小，是无致畸性的药物，如适量维生素。B级：经动物实验研究，未见对胚胎、胎儿有危害。无临床对照实验，未得到有害证据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。C级：动物实验表明对胚胎、胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处，对胚胎、胎儿潜在利益和对胚胎、胎儿危害情况下谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。D级；有足够证据证明对胚胎、胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。X级：各种实验证实会导致胚胎、胎儿异常。在妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。（二）孕妇管理1.孕产期系统保健的三级管理我国实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间会诊、转诊等制度——及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。▲我国城市开展医院三级分工——市、区、街道▲妇幼保健机构三级分工——市、区、基层卫生院▲农村三级分工——县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员2.孕产妇系统保健手册◆建册时间：从确诊早孕时开始建立孕产妇系统保健手册，系统管理直至产褥期结束（产后满6周）。◆记录内容：手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况；住院分娩及产后母婴情况；产后访视情况。◆手册管理：在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日）。访视结束将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。3.高危妊娠进行筛查、监护和管理通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治——提“三高率”、降“三死率”。●提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率。●降低围产期的“三率”——孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率。
本章小结●会依据末次月经推算预产期和孕周●胎儿宫内监测——电子监测●胎盘功能检查●胎儿成熟度检查